In occasione della Giornata Mondiale contro le Mutilazioni Genitali Femminili, abbiamo deciso di scrivere un articolo per informarvi e sensibilizzarvi al tema. Molto spesso ciò che è lontano dagli occhi e dal cuore diventa impossibile da credere, ma vi garantiamo che nel 2020 si tratta purtroppo di una pratica adottata ancora in molti paesi – dove è vista come una tradizione e non come una violazione dei diritti umani. Per noi professionisti sanitari inoltre, è un fenomeno importante da conoscere dato il numero sempre più alto di donne, provenienti da tali paesi, che accedono alle nostre cure.

Ma che cosa si intende con mutilazione genitale femminile? Con tale termine si fa riferimento a tutte le procedure che implicano una parziale o totale rimozione dei genitali femminili esterni o altro danno agli organi genitali per ragioni non mediche. La severità del danno e, di conseguenza, le implicazioni sulla salute della donna dipendono dalla tipologia di mutilazione e dalla quantità di tessuto tagliato.

Ecco le 4 tipologie principali (abbiamo escluso le sotto-categorie per rendere meno didattica la lettura):

• Tipo I: Parziale o totale rimozione del glande della clitoride e/o del prepuzio (e se non sapete di cosa stiamo parlando, vi invito a leggere “Come è fatto: la vulva”);
• Tipo II: Parziale o totale rimozione del glande della clitoride e delle piccole labbra, comprendendo o meno anche la rimozione delle grandi labbra;
• Tipo III: Questa tipologia è conosciuta ai più con il nome di infibulazione. Prevede il restringimento dell’introito vaginale, ottenuto tagliando e riposizionando le piccole e/o grandi labbra, con o senza la rimozione della clitoride. Molto spesso i lembi cutanei delle piccole labbra sono strettamente cuciti insieme;
• Tipo IV: Quest’ultima tipologia include tutte le pratiche difficili da categorizzare ma che hanno come comuni denominatori il fatto di essere dannose per i genitali e non avere alcuno scopo terapeutico.

Come potete leggere dal titoletto, qualsiasi delle suddette tipologie, prevede solo rischi e nessun beneficio. I rischi possono avere conseguenze a breve ma anche a lungo termine su tutti gli aspetti della salute della donna: salute fisica, mentale e anche sessuale.

A breve termine

Tra i rischi a breve termine credo sia facile e immediato includere il dolore, causato sia dalla recisione delle terminazioni nervose che dalla lesione di una parte del corpo femminile così intima. Molto spesso questi “interventi” vengono eseguiti in assenza totale di norme igieniche e di sicurezza e ciò può portare ad importanti emorragie, infezioni, shock e persino morte. Le infezioni sono causate soprattutto dall’utilizzo di strumenti “della tradizione” e, per questo motivo, mai sterilizzati e riutilizzati per più bambine/donne, favorendo quindi anche la trasmissione di malattie come l’AIDS. Inoltre, le ferite sono spesso mal chiuse e ciò porta ad un processo riparativo alterato che può causare nuovamente dolore, infezioni, anomalie nel tessuto cicatriziale ma anche semplicemente eccessivo gonfiore. Quest’ultimo fattore, insieme al dolore e ad un’anatomia alterata, può causare problemi nel tratto urinario fino all’estrema difficoltà nel permettere la fuoriuscita dell’urina. E se fino ad ora ci siamo concentrati sui rischi fisici, è di fondamentale importanza sottolineare il trauma psicologico legato all’atto in sé e alle condizioni in cui l’atto avviene: l’uso della forza e l’assenza totale di consenso, il tradimento da parte dei familiari che consentono e/o addirittura organizzano e celebrano la pratica.

Nel lungo termine

Tra i rischi a lungo termine primeggia ancora il dolore fisico, dovuto al danno tissutale, a brutte cicatrici e cheloidi, a terminazioni nervose esposte, e il dolore emotivo, che sfocia spesso in disturbi da stress post traumatico, ansia, depressione… Altri rischi sono ovviamente consequenziali a quelli a breve termine: le infezioni diventano croniche e possono espandersi a tutto l’apparato urogenitale, causando quindi dolore alla minzione, dolore pelvico cronico, ulcere ed ascessi, pielonefriti, insufficienza renale fino a sepsi e morte. L’ostruzione dell’introito vaginale e l’alterazione dell’imene causano poi problematiche mestruali e dismenorrea (dolore) dovuti alla raccolta di sangue mestruale che fatica a fuoriuscire, soprattutto nelle donne che hanno subito infibulazione. Le mutilazioni causano anche danni alla salute sessuale, impedendo non solo il raggiungimento del piacere (anorgasmia) ma, a causa del danno e dall’alterazione dell’anatomia, generando vero e proprio dolore, difficoltà alla penetrazione, assenza di desiderio sessuale e lubrificazione, aumentata possibilità di contrarre malattie a trasmissione sessuale.

Tutto questo ha conseguenze anche sul piano ostetrico-neonatale: le donne che subiscono una mutilazione sono più a rischio di travagli prolungati, taglio cesareo, necessità di episiotomia e/o lacerazioni severe, parti operativi, emorragia del post parto; i loro bambini invece, a causa delle precarie condizioni di salute durante tutta la vita materna, rischiano morte in utero o al parto e/o necessità di rianimazione e cure intensive (che spesso non possono essere garantite).

Ora che abbiamo analizzato il fenomeno, cerchiamo di capire nel concreto quante donne soffrono di questa violazione dei diritti umani e in quali parti del mondo.

Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, le bambine, ragazze e donne che hanno subito una tale violenza si aggirano tra i 100-140 milioni. L’Africa purtroppo rimane il continente di maggior diffusione delle mutilazioni genitali femminili: in alcuni stati come Eritrea, Somalia, Gibuti, ma anche Egitto e Guinea il fenomeno tocca circa il 90% della popolazione femminile; in altri paesi come Zambia, Ugana, Ghanda le mutilazioni riguardano una minoranza. Non vi sono indagini statistiche attendibili, ma si pensa che anche in altri stati come India, Indonesia, Iraq, Malesia, Emirati Arabi Uniti, Israele, Colombia, Perù etc, alcuni gruppi etnici minoritari effettuino ancora questa pratica. Infine, dati i flussi migratori, alcuni casi sono stati segnalati anche in paesi occidentali.

Le mutilazioni vengono praticate principalmente su bambine dai 4 ei 14 anni di età, ma in alcuni paesi non sono escluse bambine con meno di un anno di vita o donne adulte. Nota è la pratica della reinfibulazione, ovvero la richiusura dell’introito vaginale e/o il ripetersi della mutilazione; da non confondersi con la deinfibulazione ovvero l’apertura della cicatrice per permettere i rapporti sessuali finalizzati al concepimento e il parto.

Concludiamo questo lungo e intenso articolo (ma l’argomento si merita tale trattamento) con le motivazioni che spingono un popolo a effettuare una brutale pratica:

• intenzione di manipolare a violare la sessualità femminile
• creare un rito di iniziazione e di integrazione sociale
• alcune culture reputano i genitali femminili osceni motivo per il quale vanno recisi e nascosti
• altre pensano erroneamente che una mutilazione favorisca la fertilità della donna
• altre credono che i testi sacri prevedano questa pratica

È ovvio, ma ci teniamo comunque a sottolinearlo, che non supportiamo in alcun modo le suddette motivazioni e ci mostriamo totalmente a sfavore delle mutilazioni genitali femminili, condannandole come una pratica atroce che viola i diritti più fondamentali e sacri di una donna. E speriamo che dopo aver letto questo articolo, il sentimento sia condiviso.

A presto, Maia

Credits:

• Unicef, Mutilazioni Genitali Femminili
• Ministero della Salute
• Unicef, MGF: ancora l’Africa patria del fenomeno
• WHO, Female Genital Mutilation

*pics courtesy of the internet

DEFLOWERED photographic operas

Buongiorno amici e amiche di Maia, in questo lunedì 25 novembre vogliamo parlare in maniera semplice e chiara di un argomento, ahimè, sempre attuale: è la Giornata Internazionale per l’Eliminazione della Violenza contro le Donne e come ostetriche, ma soprattutto come Donne, vogliamo fare la nostra piccola parte per dire stop alla violenza, per rompere questo silenzio e parlarne. Si tratta di un tasto dolente, delicato, e siamo quindi qui per starvi vicine, per difendervi, per fornirvi le informazioni sulla realtà delle cose e qualora ne aveste bisogno un aiuto. Vediamo insieme i diversi aspetti di queste tremende manifestazioni di odio e discriminazione e i dati sulla loro incidenza.

Secondo il rapporto OMS “Valutazione globale e regionale della violenza contro le donne: diffusione e conseguenze sulla salute degli abusi sessuali da parte di un partner intimo o da sconosciuti” (prima analisi sistematica su questi dati) l’abuso sessuale è un problema sanitario di proporzioni enormi, tanto da colpire ben una donna su tre nel mondo (35%). Questo numero fa accapponare la pelle e ad accompagnarlo è un altro dato rilevato dallo studio: più del 30% delle donne subisce una forma di abuso da parte del proprio partner. L’uomo in cui una donna ripone fiducia, amore, quello con cui desidera costruire una famiglia si rivela in un terzo dei casi violento, trasformandosi da principe azzurro a mostro.

Secondo i dati ISTAT, il 31,5% delle 16-70enni (6 milioni 788 mila) ha subìto nel corso della propria vita una qualche forma di violenza fisica o sessuale:

• 20,2% (4 milioni 353 mila) ha subìto violenza fisica;
• 21% (4 milioni 520 mila) violenza sessuale;
• 5,4% (1 milione 157 mila) le forme più gravi della violenza sessuale come lo stupro (652 mila) e il tentato stupro (746 mila).

Per quanto riguarda la relazione, i dati italiani (ISTAT) riportano che il 13,6% delle donne (2 milioni 800 mila) ha subìto violenze fisiche o sessuali da partner o ex partner, mentre Il 24,7% delle donne ha subìto almeno una violenza fisica o sessuale da parte di uomini non partner: il 13,2% da estranei e il 13% da persone conosciute.

Questi dati, se ci pensiamo, rappresentano esattamente la realtà di ogni giorno, dove accendendo il telegiornale assistiamo ad un bollettino di cronaca ricolmo di atti violenti, stupri e femminicidi. Stiamo vivendo in una società violenta, dove dietro le belle parole, l’emancipazione, la forzata condivisione di un sentimento di uguaglianza e accoglienza, si nascondono ancora atti di una violenza brutale, discriminazione, odio: dobbiamo fermare tutto questo. Parlarne è il primo modo per sgretolare questo macigno, che se taciuto non potrà che crescere ed essere giustificato.

Obiettivo che deve essere comune alle strutture, alle istituzioni, ai professionisti, agli uomini e alle donne di tutto il mondo è quello di collaborare per eliminare ogni forma di tolleranza verso la violenza femminile e di promuovere e favorire in ogni modo il sostegno offerto alle vittime di questa tragica esperienza. È proprio per questo motivo che l’OMS ha elaborato delle linee guida al fine di aiutare i paesi a migliorare l’approccio del proprio sistema sanitario nell’affrontare casi di abusi. La violenza non è qualcosa che deve essere taciuto, bensì deve essere prontamente riconosciuta e denunciata: con delle linee guida a cui affidarsi, si auspica che in tutto il mondo questo sia possibile, semplice e accessibile per ogni donna.

Inoltre, anche l’assistenza fornita dai professionisti può e deve essere migliorata: le direttive si auspicano altresì di fronteggiare l’inesperienza dei clinici nell’assistenza delle vittime, sottolineando l’importanza di insegnare al personale medico come riconoscere le donne che sono a rischio di subire violenze dal proprio partner e fornire loro un’assistenza adeguata.

La violenza non sfocia solo in esiti fisici e visibili, come fratture, contusioni, ematomi, gravidanze problematiche, bensì la maggior parte delle volte i traumi più profondi sono invisibili all’occhio nudo ed impattano sulla salute fisica e mentale di queste donne. Le donne subiscono da parte del partner anche violenza psicologica ed economica, cioè comportamenti di umiliazione, svalorizzazione, controllo ed intimidazione, nonché di privazione o limitazione nell’accesso alle proprie disponibilità economiche o della famiglia. I disturbi mentali e l’esclusione da una vita di rapporti sociali sana, portano le donne a conseguenze fisico-psicologiche drammatiche.

Di seguito riportiamo i dati OMS sulle principali problematiche che vanno ad abbattersi sullo stato di salute delle donne vittime di violenza da parte del partner:

• morte e lesioni: il 38% di femminicidi nel mondo è causato dal partner intimo, mentre il 42% delle donne che hanno subito abusi fisici da parte del proprio compagno ha anche sofferto di lesioni;
• depressione: le donne sottoposte ad abusi da parte del proprio compagno hanno quasi il doppio delle probabilità di soffrire di depressione, in confronto a donne che non hanno subito violenze;
• abuso di alcol: il rischio di sviluppare problemi con l’alcol è raddoppiato;
• malattie sessualmente trasmissibili: le donne vittime di abusi da parte sia del proprio partner, che di sconosciuti, hanno l’1,5% di probabilità in più di contrarre infezioni. In alcune regioni (come l’Africa subsahariana) hanno l’1,5% di probabilità in più di contrarre l’HIV;
• gravidanze indesiderate e aborti: le donne che subiscono abusi fisici, sia dal partner che da sconosciuti, hanno quasi il doppio delle probabilità di avere un aborto rispetto alle donne non vittime di violenza;
• bambini nati sottopeso (SGA): la probabilità di basso peso alla nascità è aumentata del 16%.

Riconoscere e denunciare una violenza, come detto in precedenza, è un passo fondamentale che come professionisti dobbiamo prontamente compiere. Allo stesso modo, dobbiamo creare per le donne vittime di abusi un ambiente sociale protetto, sicuro, dove esse possano sentirsi libere di denunciare, di parlare, di raccontare senza la paura di essere giudicate o di subire per questo conseguenze drammatiche, perché ancora oggi è comune alle vittime il timore di parlare per via di questi motivi. Ad oggi, nonostante questo tipo di ostacoli purtroppo sussista, si rileva che il 7,2% delle donne nel mondo ha denunciato gli abusi sessuali subiti da parte di sconosciuti, e la speranza è che lavorando per questa causa, il numero di denunce riesca ad aumentare, portando alla luce questi terribili misfatti. Il rapporto OMS si appella perciò a tutti i Paesi al fine di affrontare i fattori sociali e culturali associati alla violenza femminile per prevenire qualsiasi forma di abuso.

Nella realtà italiana, il Sistema Sanitario Nazionale mette a disposizione di tutte le donne una rete di servizi di sostegno territoriale, ospedaliero e ambulatoriale, nonché socio-sanitario e socio-assistenziale, al fine di intervenire in maniera completa, integrata e olistica nel sostegno delle donne.

Le vie più semplici per trovare uno di questi porti sicuri, è rivolgersi direttamente a loro e ai centri di sostegno dedicati:

• i consultori, in tutta Italia, sono uno dei centri gratuiti, disponibili e di semplice accessibilità a cui potete rivolgervi per trovare aiuto e sostegno;
• potete telefonare a numeri dedicati, come il Telefono Rosa Antiviolenza e Antistalking al 1522;
• esistono dei centri antiviolenza dedicati che potete trovare sulla mappa presente sul sito del Dipartimento delle Pari Opportunità.

Infine, rivolgetevi a noi, ai vostri curanti, a chi vi segue, si prende cura di voi; rivolgetevi ad amici fidati, parenti, familiari; rivolgetevi anche a sconosciuti, se venite isolate dalle vostre reti sociali. Fate di tutto per diffondere il vostro grido di aiuto, perché la libertà e il rispetto sono un diritto di tutti, voi comprese. La violenza non è mai giustificabile.

Ci auguriamo di distruggere questo mostro insieme, con tutte le nostre forze.

A presto, Maia

Credits:

• Ministero della Salute, Violenza sulle donne
• World Health Organization (2013). Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence.
• ISTAT, Il numero delle vittime e le forme della violenza
• Dipartimento per le Pari Opportunità

Ciao a tutti gli studenti, i professionisti e i curiosi che sono finiti a leggere questo articolo: capiamoci, avete sbagliato a cliccare o anche voi ogni tanto vi sentite un po’ persi nella ricerca di letteratura aggiornata ed evidence based? Parlando soprattutto agli studenti, a volte succede anche a voi che i vostri professori o le ostetriche comincino a parlare per sigle e acronimi senza farvi più capire nulla? “Allora ragazzi oggi metteremo a confronto le voci di ACOG, RCOG e NICE, che dite?” – e da qui le facce da pesce lesso di chi pensa di aver sbagliato pianeta. Ecco, non disperate, ci siamo passate anche noi: è come andare in bicicletta, prima o poi si impara. E noi siamo qui per aiutarvi!

Cercavate una guida for dummies sull’utilizzo delle linee guida? Eccola qui, in due paroline facili facili.

Ma di cosa stiamo parlando? Una linea guida è un documento che contiene una serie di raccomandazioni validate e sviluppate in maniera sistematica a partire da conoscenze che si rinnovano costantemente per rimanere più aggiornate possibile: il loro scopo è quello di garantire un elevato standard di qualità delle indicazioni fornite e di conseguenza rendere appropriato un determinato comportamento.

In parole spicce? È una collezione di evidenze scientifiche valide e aggiornate che permette a chi vi fa riferimento di erogare un’assistenza riconosciuta come ottimale dalla maggior parte degli enti in circolazione. È legge? No. È opportuno seguirle? Assolutamente sì.

Questo perché il tipo di assistenza descritto e auspicato è quello più appropriato: tuttavia, è ovvio che ogni struttura o azienda sanitaria che sia decida a quali linee guida fare riferimento e quanto a fondo, stipulando in base a questa scelta ognuna il proprio protocollo. E questo, per chi dipende dalla struttura in questione, non deve essere violato o disatteso, nonostante qualche volta possa scontrarsi coi più recenti aggiornamenti dell’evidenza scientifica.

Vi starete chiedendo se esista un unico enorme manuale delle linee guida da cui attingere: purtroppo no, anche perché questi documenti vengono redatti in nazioni e continenti diversi.

Allora esistono linee guida diverse per tutti? Anche questo diciamo che è un ni, perché alla fine ognuno si riferisce ad una o all’altra linea guida, sottinteso che siano allo stesso livello sulla piramide delle evidenze.

Vogliamo però sorprendervi affermando che, una volta entrati nel mondo delle linee guida, verrete a conoscenza del fatto che ne esistono per qualsiasi professione, ambito e argomento!

A questo punto la fatidica domanda: quali sono le linee guida di riferimento per le ostetriche? Scopriamolo insieme.

Anche nel nostro “territorio” professionale esistono diverse voci che propongono evidenze scientifiche aggiornate a cui possiamo appellarci: tra queste troviamo documenti neozelandesi, inglesi, americani e molti altri. Da quello che Maia ha potuto toccare con mano, proprio i suddetti sono i paesi che partoriscono i documenti più famosi e accreditati. Tra questi, vi indichiamo:

• Linee Guida NICE – National Institute for Health and Care Excellence: si tratta delle linee guida inglesi che per noi ostetriche hanno prodotto documenti fondamentali tra cui le linee guida Antenatal Care, Intrapartum Care e Postnatal Care della gravidanza. Proprio da queste linee guida in Italia abbiamo tratto le Linee Guida SNLG-ISS (Sistema Nazionale per le Linee Guida- Istituto Superiore di Sanità) della Gravidanza Fisiologica.
• Linee Guida WHO (o OMS per noi italiani) – World Health Organization (Organizzazione Mondiale della Sanità): l’OMS da sempre produce documenti di validità internazionale per la promozione della salute globale. In ambito ostetrico, ritroviamo le linee guida WHO – Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience per quanto riguarda travaglio, parto e post partum; per quanto riguarda l’allattamento al seno, OMS e UNICEF hanno prodotto una serie di documenti, a partire dai Ten Steps to Succesful Breastfeeding e oltre, validi in tutto il mondo come Standard Per la Comunità.
• Linee Guida ACOG – American College ff Obstetricians and Gynaecologists: ovviamente parliamo delle line guida americane a cui, per esempio, nel Nord Italia si ispirano le strutture per quanto riguarda il monitoraggio del benessere fetale. Ma ACOG non è solo questo, infatti ho prodotto linee guida per ogni stadio della gravidanza, come NICE, e organizza eventi, incontri e rassegne in tutto il mondo.
• Linee Guida RCOG – Royal College of Obstetricians & Gynaecologists: si tratta sempre di linee guida inglesi che come quelle NICE sono un punto di riferimento essenziale in ambito ostetrico rispetto le diverse sfaccettature e applicazioni della midwifery.
• New Zealand College of Midwives: qui non c’è nessuna sigla, ma le linee guida della Midwifery Practice neozelandesi sono una bibbia per le ostetriche di tutto il mondo.

Anche in Italia abbiamo dei punti di riferimento, come SIGO (Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia), SLOG (Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia), SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica), AOGOI (Associazione Ostetrici Ginecologici Ospedalieri Italiani) e, ovviamente, il Ministero della Salute.

Maia spera di avervi fatto da salvagente in questo tuffo nel mare delle linee guida! Per qualsiasi domanda o curiosità non esitate a commentare qui sotto o a scriverci tramite l’apposito form.

A presto, Maia

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