Ben tornati con un nuovo articolo che ad un primo sguardo superficiale potrebbe interessare solo le donne in gravidanza o coloro che hanno appena partorito. In realtà le lacerazioni perineali e l’episiotomia, o meglio gli esiti cicatriziali delle stesse, riguardano il pavimento pelvico di qualsiasi donna che abbia partorito per via vaginale (poco importa quanto tempo fa!).

Iniziamo facendo una prima grande distinzione: lacerazioni spontanee ed episiotomia differiscono in base alla modalità in cui si formano; le prime, come dice il nome, avvengono spontaneamente mentre la seconda è un’incisione chirurgica fatta con forbici, che avviene per mano di un professionista sanitario.

Entrambi quindi prevedono una lesione vulvo-vaginale e/o perineale ma, entrando un pochino nei dettagli, oggi cercheremo di capire in che cosa si differenziano e in quali casi si verificano/sono necessarie. Continuate a leggere!

Esistono due grandi categorie di lacerazioni spontanee, quelle anteriori e quelle posteriori. Le prime riguardano lesioni a carico di labbra (ninfe), cervice, uretra e clitoride; le seconde prevedono una suddivisione ulteriore, che viene classificata in base al “grado” della lesione:

• Lacerazione di primo grado: prevede una lesione a carico soltanto della cute della regione perineale (e se non sapete di cosa stiamo parlando, vi rimandiamo agli articoli “Come è fatto: la vulva” e “Come è fatto: il pavimento pelvico” )
• Lacerazioni di secondo grado: prevede una lesione a carico di cute e muscoli perineali (tendenzialmente bulbocavernoso, trasverso, pubococcigeo quando si approfondisce molto, lasciando quindi indenne l’elevatore dell’ano)
• Lacerazione di terzo grado: prevede una lesione a carico di cute, muscoli perineali e sfintere anale. Esse le suddividiamo ulteriormente in base alla porzione di sfintere anale che viene lesionata:
  • 3°A: viene coinvolto meno del 50% dello sfintere anale
  • 3°B: viene coinvolto più del 50% dello sfintere anale
  • 3°C: viene coinvolto sia lo sfintere anale esterno che quello interno
• Lacerazione di quarto grado: prevede una lesione a carico dello sfintere anale esterno, dello sfintere anale interno e della mucosa rettale.

L’episiotomia, in quanto incisione chirurgica, deve avvenire soltanto in caso di necessità e ,se e solo se, vengono soddisfatto determinati requisiti.

In primo luogo quindi un’episiotomia deve essere eseguita soltanto quando il battito cardiaco fetale non è rassicurante e la nascita per tal motivo necessita di essere accelerata (quindi non perché chi assiste il parto deve finire il turno o perché la donna non se la sente più di spingere!). In alcuni casi, rari e accertati da ostetrica e ginecologo, può anche essere fatta quando il perineo è talmente rigido da non riuscire a distendersi nemmeno con la progressione della testa fetale (ma in questo caso si deve comunque dare tutto il tempo al feto di scendere nel canale del parto e almeno tentare di aiutare il perineo a distendesi più che può). Quest’ultima situazione non viene riportata nelle linee guida più aggiornate, forse perché si suppone che il perineo materno venga valutato già in gravidanza e si possa intervenire con un percorso riabilitativo prima ancora della nascita.

Sfatiamo quindi il mito per cui un’episiotomia prevenga una lacerazione spontanea di grado severo, in primis non è da escludere che si verifichino entrambe e in seconda istanza ci sono altri modi, attuabili in travaglio ma ancor prima avendo cura del pavimento pelvico in epoca preconcezionale e in gravidanza, per prevenire una lacerazione importante.

Quali sono invece i requisiti da soddisfare prima di eseguire un’episiotomia? Come abbiamo visto innanzitutto che vi sia una giusta motivazione medica, che il perineo sia stato disteso dalla testa fetale (alla quale quindi, in parole semplici, manca pochissimo per uscire), che la zona sia stata infiltrata con il giusto quantitativo di anestetico locale e per ultimo, ma assolutamente non per importanza, che la donna dia il suo consenso.

Vi sono poi tre tipologie di episiotomia:

• Paramediana: l’incisione viene praticata a metà della forchetta e si approfondisce in diagonale per circa 4 cm nella zona compresa tra tuberosità ischiatica e ano. Andrà a lesionare cute, sottocute, bulbocavernoso, trasverso, pubococcigeo e può arrivare a coinvolgere anche l’elevatore dell’ano (per questo motivo e per le modalità con cui un tessuto lacerato spontaneamente si ripara, una lacerazione spontanea è da prediligere rispetto all’episiotomia fatta di routine). È la più praticata in Italia.
• Mediana: l’incisione viene praticata a ore 6 della forchetta verso lo sfintere. Per questo motivo in realtà il coinvolgimento muscolare (e di conseguenza vascolare) è ridotto, interessando principalmente il centro tendineo del perineo. Infatti, è un’episiotomia poco sanguinante e che prevede un dolore post-operatorio ridotto. Ma come mai non viene prediletta? Perché è più alta la possibilità che il taglio, con il passaggio della testa fetale, si estenda allo sfintere anale e al retto.
• Laterale: l’incisione viene praticata a ore 9 della forchetta e prosegue orizzontalmente verso la tuberosità ischiatica. Non viene praticamente mai utilizzata in Italia, poiché permette sì un ampio allargamento dell’egresso pelvico, ma provoca una perdita di sangue importante, è più complessa da suturare (e quindi con possibilità di causare esiti cicatriziali peggiori) e causa più dolore post-operatorio. Infatti, interessa il muscolo bulbocavernoso, il traverso e, a differenza delle altre, anche i rami terminali del nervo pudendo (ed ecco spiegata la motivazione dell’eccessivo dolore).

Maia conclude qui questo articolo dedicato alla scoperta dei traumi perineali legati alla nascita. Se interessati alla cura del perineo prima, durante il travaglio e dopo la nascita fatecelo sapere così che ulteriori articoli non mancheranno!

A presto, Maia

Credits:

• Midwifery Preparation for Practice, S.Pairman, J.Pincombe, C. Thorogood, S.K.Tracy, 2015, Elsevier
• Intrapartum care for healty women and babies, NICE guidelines, 2019.

Eccoci con un nuovo articolo, questa volta dedicato al momento del travaglio, quindi futuri mamme e papà, parenti e professionisti: leggere attentamente! Partiamo subito con una notizia shock: se le condizioni di benessere materno e fetale lo permettono, la mamma durante il travaglio può essere libera di muoversi come meglio preferisce e sente. Ebbene sì, non è assolutamente obbligatorio rimanere sdraiate per tutta la durata del travaglio o dover spingere per forza con le gambe sui gambali, in quella che viene definita posizione litotomica o ginecologica (quella in cui ci mettiamo durante le visite ginecologiche per l’appunto). Le posizioni supine (a pancia in su) infatti bloccano il bacino posteriormente, riducendo gli spazi di movimento e progressione del feto e non permettono l’allineamento dell’utero con la cervice e l’ingresso pelvico, rendendo così necessarie contrazioni più intense – e quindi più dolorose- per poter essere efficaci in termini di dilatazione.

Diversi invece sono gli effetti del movimento libero e della postura sull’andamento del travaglio:

• Rendono più sostenibile il dolore e possono facilitare il riposo durante la pausa tra una contrazione e l’altra;
• Rendono partecipe chi accompagna e sostiene la donna;
• Favoriscono il benessere fetale e il suo corretto posizionamento;
• Facilitano l’evoluzione del travaglio
• Aumentano il grado di soddisfazione materna e della coppia.

Come avete visto, poco fa abbiamo parlato di movimento libero e postura; le due cose infatti sono differenti. Si parla di movimento libero quando la donna è completamente libera di muoversi, assecondando il suo sentire, e l’Ostetrica non attua nessuna imposizione, ma anzi crea le condizioni affinché la donna possa muoversi in piena libertà. In tutto ciò entra in gioco anche la disposizione della stanza, qualora si dovesse decidere di partorire in ospedale: il letto non dovrebbe mai essere al centro, in quanto alla donna che entra in sala parto può arrivare il messaggio che la prima e unica cosa da fare sia sdraiarsi sul letto; se il letto assume una posizione marginale, la donna avrà più spazio per muoversi e si sentirà più libera di farlo, sfruttando anche oggetti che possono esserle utili e perciò dovrebbero trovarsi in ogni sala parto (es sedie, sgabelli, palle, liane…).

Si parla invece di postura quando alla donna è richiesto di mettersi in precise posizioni/di compiere determinati movimenti in base alla necessità clinica. Perciò le posture sono a tutti gli effetti pratiche assistenziali non invasive che possono essere utilizzate per migliorare l’andamento del travaglio e il benessere materno-fetale.

Noi oggi cercheremo di concentrarci sul movimento libero, in quanto le diverse posture variano in base ad ogni singolo caso, anche se a volte la linea fra essi è molto sottile, in quanto l’Ostetrica può guidare la donna verso determinati movimenti per favorire il suo benessere e quello fetale.

Ultima premessa, ma non per importanza: tutto ciò che troverete scritto riguarda movimenti e posizioni che le donne nella pratica clinica più frequentemente adottano, in quanto è dimostrato che, se le condizioni assistenziali, relazionali e ambientali lo favoriscono, le donne assumono spontaneamente le posizioni che leggerete di seguito. Tuttavia, durante il travaglio non è in alcun modo obbligatorio seguire alla lettera i movimenti e le posizioni elencate: come sempre è importante farsi guidare dal proprio sentire.

Dopo tutto ciò che abbiamo visto, è chiaro quindi che la posizione obbligata è uno degli elementi che rendono meno tollerabile il dolore del travaglio, poiché sotto una stimolazione dolorifica ci viene spontaneo assumere determinate posizioni (basti pensare alla posizione fetale assunta durante i dolori mestruali – che ricordiamo non essere fisiologici se necessitano di un antidolorifico). Infatti, a seconda della localizzazione del dolore, molte donne istintivamente individuano le seguenti posizioni:

• Se il dolore e la pressione sono posteriori, la donna fisiologicamente sarà portata ad appoggiarsi in avanti, sostenuta da un muro, una palla, dal petto della persona di fiducia o dell’Ostetrica, a mettersi a carponi, in piedi, in ginocchio;
• Se il dolore e la pressione sono anteriori, potrebbe scegliere di stare seduta, semiseduta, rannicchiata sul fianco o su uno sgabello, cercando di alleviare la pressione in quel punto.

Al fine di tollerare al meglio il dolore, è fondamentale anche potersi riposare tra una contrazione e l’altra o comunque potersi abbandonare e lasciarsi andare, con un appoggio sicuro, che permetta anche di rilassare la muscolatura. Quindi ricordiamo l’importanza delle persone di fiducia presenti al parto, che ci possono sostenere in pausa se scegliamo una posizione in piedi o verticale, mentre per quanto riguarda altre posizioni non esitiamo a chiedere il supporto dell’Ostetrica e dell’oggettistica presente nella stanza (letto, sgabello, sedie, palla, liane…).

In questo modo vediamo come il movimento libero renda più partecipi le persone di fiducia presenti al parto, permettendo loro di essere parte attiva dell’esperienza. La libertà della donna e la partecipazione attiva delle persone di fiducia non possono quindi che aumentare il grado di soddisfazione relativo all’esperienza del travaglio.

Un altro motivo per cui la posizione supina, citata sopra, viene sconsigliata se mantenuta durante tutto il travaglio, riguarda il benessere fetale: il peso dell’utero gravido va a comprimere la vena cava, riducendo l’apporto di sangue all’utero e quindi al feto. Inoltre, tutto quello che abbiamo visto sopra circa la tolleranza del dolore e il rilassamento in pausa, è benefico anche per il feto, poiché in questo modo la produzione di ormoni dello stress viene bilanciata dalla produzione di ormoni benefici, come le endorfine, generando quello che viene definito eustress o stress “buono”.  In questa condizione il travaglio non può che progredire correttamente, andando a ridurre la necessità di pratiche mediche che possono portare a complicanze dello stato di salute materno- fetale. Ricordiamo poi che il feto deve attraversare un canale osseo, ovvero il bacino, e con il movimento (anche semplicemente camminare un po’ per la stanza o perché no, anche una danza) vengono ampliati gli spazi che deve attraversare, riducendo i fenomeni di compressione della testa e favorendo un suo corretto posizionamento.

La letteratura è concorde nell’affermare che se la donna è libera di muoversi, la durata della fase attiva del travaglio si riduce di 1-5 ore. Un bel vantaggio eh?

Ma questo come mai? Perché una donna libera di muoversi sceglierà istintivamente posizioni che sfruttano la forza di gravità e allineano l’utero e l’ingresso pelvico (in piedi, in piedi sostenendo l’utero, a carponi, in ginocchio, seduta in avanti…). Come abbiamo visto prima, tutto ciò permette alle contrazioni di agire meglio sul collo dell’utero, quindi sulla dilatazione, e aiutano il feto a progredire nel canale del parto.

Siamo giunti alla conclusione di questo articolo, fiduciose che sia per voi spunto di riflessione e non un manuale da seguire alla lettera. Fidatevi del vostro sentire, del vostro bambino o bambina e di chi vi accompagna e sostiene in questo viaggio. Sarà sicuramente la scelta migliore.

A presto, Maia

Credits:

• Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., Styles C. (2013). Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev.
• Spandrio, R., Regalia, A., Bestetti, G. (2014). Fisiologia della Nascita. Dai prodromi al post partum. Carocci Faber.

*pics courtesy of the internet

Bentornate Mamme! In un articolo precedente abbiamo visto tutto l’occorrente per preparare una borsa del parto completa, così completa che magari qualche papà premuroso l’ha già sistemata nel bagagliaio della macchina, per non farsi cogliere impreparato. Dal canto vostro, probabilmente, siete già abituate a qualche contrazione non dolorosa e soprattutto non ritmica (contrazioni di Braxton Hicks), ma poiché la data presunta del parto è vicina, vi state chiedendo se la sensazione di indurimento e tensione della pancia è la stessa che proverete in travaglio. Per questi e altri motivi, oggi cercheremo di capire insieme quale è il momento opportuno per recarsi in ospedale.

Piccola premessa: in questo articolo ci rivolgiamo a coloro che hanno una gravidanza fisiologica e decidono di partorire in ospedale. Infatti, per gravidanze con qualche complicanza consigliamo sempre di chiedere al proprio medico e alla propria ostetrica consigli personalizzati sulle tempistiche di ammissione in ospedale, mentre per le mamme che decidono di partorire in casa questi consigli possono essere utili per capire quando chiamare le ostetriche che vi assisteranno.

Partiamo subito precisando una cosa: l’ostetrica non vi consiglia di rimanere a casa più tempo possibile perché non ha voglia di lavorare! Tutt’altro, l’ostetrica è colei che vuole tutelare e proteggere il vostro benessere e quello del bambino e sa quanto un ambiente domestico, sicuro e familiare, sia in grado di far iniziare e/o progredire un travaglio nel modo più normale possibile. Con normale intendiamo sia fisiologico (quindi senza complicanze) ma anche più tollerabile; infatti nella propria casa ognuno è libero di fare quelle che vuole, ha accesso ad ambienti e oggetti comodi e privati (inutili negare gli evidenti benefici del proprio bagno e del proprio letto) ed è in grado di preservare un’intimità con il partner senza essere disturbato da interferenze esterne. Tutte cose che aiutano nella gestione del dolore, soprattutto quello delle contrazioni della fase latente del primo stadio del travaglio, che tutti conosciamo come “prodromi”.

Inoltre, molte mamme che hanno partorito vi possono confermare quanto sia fisicamente faticoso ma soprattutto emotivamente frustrante essere rimandati a casa perché il travaglio non è ancora iniziato. Ma quindi come risparmiarci un inutile viaggio in ospedale? Iniziamo distinguendo le contrazioni da fase latente e quelle da fase attiva.

Nella fase latente del travaglio, le contrazioni inizieranno a manifestarsi come piccoli dolori al basso ventre che si possono irradiare alle cosce, a volte dolorose come crampi mestruali, a volte più intense. La caratteristica di queste contrazioni è quella di non essere regolari, né per intensità e dolore (una contrazione è molto forte, di un’altra nemmeno vi accorgete), né per ritmo e per frequenza (potete avere una contrazione dopo l’altra, ma poi può passare mezz’ora prima della successiva). Tuttavia, non sono inutili! Hanno infatti l’arduo compito, soprattutto se è la prima gravidanza, di preparare il collo dell’utero, facendolo prima di tutto accorciare (da 3cm di lunghezza deve arrivare a essere appianato) e poi iniziare a dilatarsi.

Alla prima gravidanza questo periodo “preparatorio” può durare anche qualche giorno. Benché sia del tutto normale, sappiamo quanto possa essere estenuante: per questo motivo in questa fase vi consigliamo di rimanere a casa. Questo è un momento di preparazione fisica e mentale, in cui è importante riuscire a rilassarsi e recuperare energie…E dove si possono fare tutte queste cose nel miglior modo possibile? Non certo in una stanza d’ospedale, con altre 3 donne che travagliano, un letto scomodo e senza l’aiuto del proprio compagno! A casa infatti potete dedicarvi alle vostre passioni, come cucinare qualche dolce, leggere un libro, fare delle passeggiate, ascoltare musica o anche solo rilassarvi sul divano guardando un film; potete fare un bagno o una doccia calda che vi aiuti a sopportare il dolore e che contribuisca a regolarizzare le contrazioni, o nel caso non sia arrivato ancora il momento giusto, a farle diradare; potete farvi fare un massaggio dal vostro compagno, chiedendogli di concentrarsi nella zona lombare e nella zona plantare; potete mangiare e bere quello che volete; potete muovervi liberamente, riposare ma soprattutto ascoltare con più attenzione i segnali che il vostro corpo e il vostro bambino vi comunicano.

Come abbiamo detto prima, in questa fase il dolore c’è ma nemmeno in ospedale potranno alleviarlo: anzi, l’ambiente ospedaliero sarà solo un’ulteriore fonte di stress e creerà in voi un senso di interminabile attesa che dilaterà i tempi, facendovi pesare ancora di più il dolore che state provando. Inoltre, se l’obiettivo di questa fase è quello di fare scorta di relax e energie, non ascoltate chi vi dice di monitorare e cronometrare le contrazioni: vi accorgerete da sole quando si faranno più vicine e dolorose!

E se tra una contrazione e l’altra, o anche in assenza di esse, vi sentite bagnate, di un liquido caldo e trasparente, che può farvi svegliare da un sonnellino per la sua abbondante quantità o al contrario, si caratterizza con una costante ma leggera sensazione di umidità? In questo caso probabilmente, come si dice in gergo popolare, vi si sono rotte “le acque”. Bisogna correre in ospedale? Nel caso in cui non vi siano associate perdite di sangue abbondanti e rosso vivo, o il liquido non sia verde o maleodorante, allora NO, non c’è motivo di correre. Prestate solo attenzione all’orario, che comunicherete all’arrivo in ospedale per un’eventuale terapia antibiotica o per l’induzione del travaglio, nel caso in cui alla rottura non sia conseguito l’inizio del travaglio. Per il resto fate una doccia calda, posizionate un assorbente per verificare l’effettiva rottura del sacco e il colore del liquido, preparate le vostre cose, mangiate qualcosa se ne avete voglia e, se dopo tutte queste accortezza, l’assorbente è bagnato da un liquido limpido, con molta calma recatevi in ospedale, soprattutto se le contrazioni non sono ancora iniziate (infatti anche se il tampone per lo streptococco beta emolitico -GBS- è positivo, in assenza di contrazioni regolari, avete un margine di qualche ora prima di iniziare la terapia antibiotica).

Ci teniamo a ricordare una cosa: la perdita del tappo mucoso è diversa dalla rottura del sacco. Il tappo si può perdere qualche giorno prima dell’effettivo travaglio, si riconosce perché è appunto fatto di muco chiaro, gelatinoso e striato di rosso, può essere accompagnato da una sensazione di pressione al basso ventre e soprattutto non è una motivazione per recarsi in ospedale.

A voi però il sacco non si è rotto, è 24 ore che cercate di riposare e a furia di docce calde state diventando delle sirene… Ma quando arriva il vostro momento? Quando le contrazioni diventano regolari ovvero separate fra loro da un intervallo di 3-4 minuti, che vi provochino un dolore forte e sempre simile perché simile è la loro intensità, che perdurino con queste caratteristiche per almeno 1 o 2 ore. Anche qui, vi consigliamo di non affrettarvi a meno che non sentiate la voglia di spingere… in quel caso potreste aver fatto il travaglio a casa e sarete l’orgoglio di ogni ostetrica!

Vogliamo salutarvi con dei Nota Bene:

• Sappiamo che l’attesa e il dolore sono difficili da tollerale e a volte ci si reca in ospedale più per bisogno di sostegno che per altro: piuttosto può essere utile chiamare al pronto soccorso ostetrico, se presente, e farvi dare qualche rassicurazione o consiglio; in alternativa potete farvi supportare da un’ostetrica libera professionista che vi accompagni nel vostro percorso a casa.
• Se, in qualsiasi delle fasi descritte, notate che state perdendo del sangue, rosso vivo e più abbondante di una mestruazione, recatevi in ospedale. Sapranno valutare la situazione e prendersi cura di voi.
• Se, in qualsiasi delle fasi descritte, notate una riduzione dei movimenti, mettetevi in ascolto. A termine di gravidanza e durante le fasi del travaglio, i movimenti sono un po’ meno frequenti ma soprattutto più difficili da percepire. Bevete o mangiate qualcosa di zuccherato, sdraiatevi sul fianco per una buona mezz’oretta (magari facendo sentire un po’ di musica alla pancia) e cercate di percepire i movimenti. Se, dopo questi accorgimenti, ancora non li sentite, recatevi in ospedale. Vi faranno un monitoraggio per valutare il benessere fetale.
• Se, in qualsiasi delle fasi descritte, rilevate una pressione maggiore di 140/90 mmHg, sdraiatevi sul fianco e rimisuratela dopo un quarto d’ora. Se si riconferma lo stesso valore pressorio, o più alto, recatevi in ospedale. Questo non vuol dire che dovete vivere con il rilevatore automatico della pressione addosso, ma ogni tanto, soprattutto se sapete di avere una pressione altalenante o se avete un forte mal di testa, repentini disturbi visivi e dolore allo stomaco, misuratela per sicurezza.

Maia come sempre spera di esservi stata utile!

A presto, Maia