I farmaci passano nel latte principalmente per diffusione, attraversando le pareti capillari e penetrando nelle cellule alveolari che delinea i microvilli lattiferi.

Il passaggio di un farmaco nel latte dipende dalle diverse caratteristiche del farmaco (emivita, peso molecolare, legame con le proteine, liposolubilità, grado di ionizzazione e farmacocinetica) e dalle vie di somministrazione, mentre la sua concentrazione nel latte materno dipende dalla concentrazione in cui è presente nel sangue materno (più è alta, più passa nel latte materno).

Per capirci qualcosa, analizziamo le diverse caratteristiche di un farmaco:

• Emivita: è un parametro farmacocinetico che indica il tempo necessario perché la concentrazione del farmaco nel plasma si dimezzi. Sono da preferire i farmaci con emivita breve (<3h/12h), che in poche ore vengono eliminati, mentre vanno evitati i farmaci con emivita lunga, (>24h) perché potrebbero con il tempo accumularsi nel sangue del lattante;
• Peso molecolare: più è basso il peso molecolare di un farmaco, maggiore sarà la probabilità che sia escreto nel latte materno, semplicemente perché le molecole “grosse” attraversano più difficilmente le cellule epiteliali degli alveoli mammari. Tuttavia, le cellule alveolari nei primi giorni dopo la nascita sono più distanti e più permeabili, rendendo facilitato il passaggio anche a molecole più grosse;
• Legame con le proteine: i farmaci circolano per la maggior parte nel plasma materno legati all’albumina e solo la quota libera passa nel latte; perciò i farmaci con un elevato legame proteico rimangono più facilmente nel plasma materno e hanno basse concentrazioni nel latte;
• Liposolubilità: ricordiamo che il latte materno contiene lipidi, presenti in alte concentrazioni soprattutto nel colostro. Per questo motivo i farmaci liposolubili (letteralmente che si sciolgono nei grassi) tendono maggiormente a passare nel latte, ma la loro concentrazione dipende appunto dall’intervallo trascorso dal parto (maggior concentrazione nel colostro, più ricco di lipidi);
• Grado di ionizzazione: per quanto riguarda il pH, un farmaco è “un essere neutrale”. Cosa vuol dire? Il plasma ha un pH medio di 7.4, il colostro di 7.45 e il latte maturo di 7.1; perciò farmaci debolmente acidi tendono a rimanere nel plasma o, in caso del colostro, a passare in esso, mentre farmaci più alcalini tendono invece a passare nel latte materno;
• Farmacocinetica: per quanto riguarda l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’eliminazione di un farmaco (ovvero la farmacocinetica), è molto importante ricordare che il neonato prima e il lattante poi non è una versione in miniatura di un adulto, e quindi di fronte ad un farmaco potrà assorbirlo più in fretta ed eliminarlo più lentamente. Inoltre, anche l’età gestazionale, lo stato di salute, il peso e l’età anagrafica fanno la differenza: un neonato prematuro ha dei sistemi per l’appunto “prematuri” e il rischio di effetti indesiderati è più alto; un lattante più pesante ha più sangue in cui distribuire il farmaco; un neonato di pochi giorni reagisce diversamente ad un farmaco rispetto ad un bambino di 6 o più mesi.

Per quanto riguarda le vie di somministrazione, ricordiamo soltanto che diverse vie di somministrazione del farmaco comportano differenti concentrazioni dello stesso nel plasma. Ad esempio, le vie endovenosa e intramuscolare aumentano, rispetto alla via orale, la quota di farmaco presente nel latte.

Quindi cosa fare?

Detto ciò, come comportarsi prima di assumere un farmaco? Come abbiamo ampliamente spiegato nello scorso articolo, è importante valutare la necessità di tale farmaco. Successivamente informarsi da fonti affidabili riguardo la compatibilità di tale farmaco e, se poco compatibile, valutare l’assunzione di un farmaco simile ma più compatibile o la sospensione dell’allattamento con possibilità di mantenere la produzione lattea. Vi ricordiamo infine che solo poche classi di farmaci necessitano l’interruzione dell’allattamento, come i chemioterapici e le sostanze radioattive.

Fatte le dovute premesse, è il momento di assumere il farmaco compatibile in questione. L’assunzione è suggerita subito dopo la fine di una poppata per fare in modo che la madre lo metabolizzi al massimo, ricordando che il picco ematico di un farmaco a bassa emivita avviene tra 1 e 3 ore dall’assunzione orale. Se il farmaco viene assunto una volta al giorno, è consigliabile farlo dopo la poppata che “solitamente” precede un intervallo lungo fra le poppate. Ovviamente, in un’ottica di allattamento a richiesta, questo ultimo step non è molto prevedibile, pertanto è preferibile comunque assecondare le richieste del neonato. Inoltre, poiché nessun un farmaco può essere considerato assolutamente sicuro, è importante monitorare il bambino durante tutto il periodo di assunzione della terapia farmacologica per il possibile rischio di reazioni avverse.

In Conclusione

Vogliamo concludere con due piccole postille:

1. I prodotti da banco, come le vitamine (ad alte dosi) e i prodotti fitoterapici rispetto ai quali c’è una percezione errata di sicurezza, vanno considerati farmaci a tutti gli effetti e nella maggior parte dei casi sono controindicati;
2. Il profilo di rischio di un farmaco cambia dalla gravidanza all’allattamento; infatti in gravidanza ci si preoccupa della teratogenicità di un farmaco (capacità di provocare difetti di sviluppo di alcuni organi) mentre in allattamento degli effetti di esso nel bambino. Perciò un farmaco sicuro in gravidanza non è detto lo sia in allattamento, e viceversa.

Anche questa settimana Maia spera di avervi fatto scoprire qualcosa di nuovo e di aver chiarito i dubbi in merito alla terapia farmacologica in allattamento.

A presto, Maia

Credits:

• Guadagnare Salute, ISS. Zadig editore, Roma.
• Position Statement sull’uso dei farmaci da parte della donna che allatta al seno, Ministero della Salute (2018)

Prima di tutto iniziamo dalle cose fondamentali, citando il Position statement sull’uso di farmaci da parte della donna che allatta al seno: “La salute della mamma in allattamento è fondamentale per quella del bambino e, in caso di malattia, può essere valutata l’opportunità di iniziare una terapia farmacologica o di non interromperla, qualora essa sia già in atto […] Un’informazione non adeguata pertanto può indurre un’inutile sospensione dell’allattamento o la rinuncia alla cura da parte della mamma, oppure il ricorso all’automedicazione ed in particolare a terapie alternative (omeopatici, integratori, fitoterapici), che non possono essere intese come pregiudizialmente più efficaci e più sicure.”. Da questa sezione si evincono quindi due cose molto importanti:

• La salute della mamma è fondamentale e per questo non trascurabile
• Una scorretta informazione può portare ad una sospensione dell’allattamento non necessaria o a cure alternative che possono essere dannose (sì anche i medicamenti di origine vegetale o i “semplici” integratori possono avere effetti dannosi sulla salute materna e del lattante se autosomministrati).

Cerchiamo quindi di vedere quali sono le informazioni corrette e come reperirle, al fine di poter valutare in modo consapevole il trattamento farmacologico e i suoi effetti sull’allattamento. In un prossimo articolo vedremo cosa significa assumere un farmaco in allattamento, che effetti ha sul latte e nel lattante.

Partiamo da un tipico scenario, la lettura del foglietto illustrativo, noto ai più come “bugiardino” (e se è stato chiamato così un motivo ci sarà…): molto spesso esso contiene la frase “controindicato in gravidanza e allattamento”, che nella maggior parte dei casi è posta lì a tutela legale per la casa produttrice, senza alcun riferimento scientificamente validato. Quindi diciamo pure che il foglietto illustrativo non è una fonte informativa molto valida, anzi rischia di portare ad una sospensione infondata dell’allattamento al seno. Allora che fare? Contattare il proprio curante (di qualsiasi branca della medicina esso sia)? Sicuramente è una strategia migliore della lettura del foglietto illustrativo… Ma, come l’esperienza di molte di voi ci insegna, il medico/ostetrica/professionista sanitario in genere non è un tuttologo, e molto spesso, con la miglior intenzione di non causare danno alla diade mamma bambino, suggerisce alla donna di interrompere l’allattamento in favore della terapia farmacologica perché non esperto/a della compatibilità del farmaco con l’allattamento.

Quindi tutto è perduto? Assolutamente no, basta, come sempre, rivolgersi a chi è davvero specializzato in questo. Maia perciò vuole fornirvi un elenco di contatti utili:

• Centro antiveleni di Bergamo – servizio informazione farmaci in gravidanza e allattamento. Numero verde 800 833 300, disponibile 24h/24. Direttamente dal sito internet leggiamo “la consulenza viene garantita sia telefonicamente, sia in occasione di visite ambulatoriali o di accesso al Pronto Soccorso. In caso di assunzione di farmaci in gravidanza valutiamo il rischio di teratogenesi, la possibilità di sostituire il farmaco a rischio con un altro a rischio minore e la necessità di diagnostica prenatale. Per i farmaci da assumere durante il puerperio valutiamo l’entità di passaggio di farmaco nel latte e il potenziale rischio per il bambino, la possibilità di sostituire il farmaco a rischio con un altro a rischio minore, la necessità di un monitoraggio clinico, e, molto più raramente, anche di laboratorio, del lattante”
• Centro di riferimento regionale di tossicologia perinatale di Firenze: 0557946731
• “Filo Rosso” di Roma: 065800897
• E- lactancia: http://e-lactancia.org/, un sito scientificamente validato in cui digitare il principio attivo del farmaco (es: per la tachipirina digiteremo paracetamolo – in inglese, ma vi assicuro che la banca dati vi sostiene nella ricerca-). Per ogni principio attivo troverete una semplicissima scala colore:
  • Verde: rischio molto basso, compatibile con l’allattamento;
  • Giallo: rischio basso, generalmente sicuro, probabilmente compatibile, possibile rischio lieve, raccomandato un follow up;
  • Arancio: rischio alto, poco sicuro, valutare con attenzione. Utilizzare alternative più sicure o interrompere l’allattamento da 3 a 7 tempi di dimezzamento;
  • Rosso: rischio molto alto, non sicuro, controindicato. Utilizzare un’alternativa o cessare l’allattamento.

In aggiunta alla scala colore troverete delle indicazioni comportamentali su come mantenere ad esempio la produzione lattea in caso di farmaci poco compatibili.

• Drugs and Lactation Database (LactMed): https://www.data.gov/applications/lactmed/, una banca dati americana, consultabile online, che raccoglie farmaci e integratori che possono interferire con l’allattamento al seno. Fornisce informazioni riguardo ai livelli del farmaco nel latte materno e nel sangue del lattante e i possibili effetti avversi nel lattante. È disponibile l’app sia per Android che Iphone, molto più intuitiva del sito internet. Rispetto a e-lactancia, è più “didattica”, utile per chi ricerca informazioni molto dettagliate, possibili farmaci sostitutivi, bibliografia. Forse poco pratica in urgenza, ma sicuramente molto ben fatta e approfondita.
• Portale dell’Agenzia Italiana del Farmaco: http://www.farmaciegravidanza.gov.it/, se vogliamo giocare in casa, ecco un sito internet in cui cercare il principio attivo (tra quelli proposti) per sapere qualcosa di più del farmaco, soprattutto in gravidanza. Seppur meno dettagliato e ampio dei precedenti, ha il vantaggio di essere in italiano!

Nonostante questo grande elenco ci teniamo a ricordare una cosa: la maggior parte dei farmaci passa nel latte materno e, anche se come potrete vedere voi stessi, la maggior parte di essi, se assunti in dosi terapeutiche, non ha effetti sulla qualità del latte o sulla salute del neonato, NESSUN FARMACO PUÒ ESSERE CONSIDERATO ASSOLUTAMENTE SICURO (questo perché? Perché non vi sono studi a riguardo). Pertanto, se si intraprende una terapia farmacologica, è importante monitorare il bambino per un possibile rischio di reazioni avverse.

Della serie “fidarsi è bene, non fidarsi è meglio, non informarsi correttamente è peggio!”

A presto, Maia

Credits:

• Position Statement sull’uso dei farmaci da parte della donna che allatta al seno, Ministero della Salute (2018)
• ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo – Centro Antiveleni

Con l’arrivo della stagione estiva, tutti abbiamo un pensiero fisso: le ferie! Non vediamo l’ora di poter staccare un po’ la spina e allontanarci dalla frenesia quotidiana, per poterci rilassare nel luogo di villeggiatura da noi scelto…

Ma quando si aspetta un bambino, questo momento di relax viene spesso circondato da alcune preoccupazioni… “Ma potrò andare a Palma in aereo? Ma un viaggio in macchina fino in Calabria è sicuro? E se partorisco lontano da casa?”

Oggi proveremo a dare a queste e altre domande delle risposte. Una piccola premessa però è sempre necessaria: le nostre sono informazioni tratte da articoli e linee guida Ministeriali, quindi sicure e scientificamente validate; tuttavia ciò non esula dal contattare chi si occupa della vostra salute (e quindi conosce la vostra situazione) per chiedere maggiori delucidazioni e conferme.

I viaggi in aereo non sono di per sé associati a rischi per la gravidanza. Quindi via libera ai viaggi in aereo? Sì, ma a tre condizioni:

• Per viaggiare in tranquillità la gravidanza deve essere a basso rischio. Tuttavia, molti casi in cui la gravidanza devia dalla fisiologia non rappresentano un divieto, quindi è importante discutere la propria situazione con il curante. Vi sono però alcune condizioni che possono rappresentare una vera controindicazione ai viaggi aerei: anemia grave (emoglobina inferiore a 7,5 g/dL); recente emorragia; gravi malattie respiratorie, otite media, sinusite; fratture instabili; crisi emolitiche in presenza di anemia falciforme; recente chirurgia gastrointestinale.
• Molte compagnie aeree richiedono dopo le 28 settimane gestazionali un certificato, compilato e firmato dal ginecologo o dall’ostetrica, che attesti l’idoneità di volo; inoltre ogni compagnia, sempre in caso di gravidanza a basso rischio, non consente di viaggiare oltre la fine della 36esima settimana in caso di gravidanza singola e non oltre la 32esima settimana in caso di gravidanza gemellare, trigemellare… (le settimane possono variare in base alle compagnie, quindi prima di prenotare un volo consultare le politiche della compagnia aerea);
• La cintura di sicurezza deve passare sotto all’addome gravido, possibilmente stesa sulle cosce e senza comprimere

Perché quindi queste condizioni? Il limite degli spostamenti in aereo è l’immobilità e ai rischi che ne derivano, primo fra tutti il rischio di tromboembolia venosa (associato tuttavia a viaggi superiori alle 4 ore). Questo rischio però non sembra essere aumentato in gravidanza, motivo per il quale risulta comunque sicuro viaggiare in aereo. In ogni caso, si possono adottare delle misure preventive per affrontare al meglio il viaggio e ridurre il rischio di tromboembolia, tra cui:

• utilizzare calze elastiche compressive;
• muoversi, camminare e fare esercizi di stretching per i polpacci (per tale motivo è bene preferire un posto a sedere situato vicino alla corsia);
• sostenersi agli schienali durante gli spostamenti (eventuali turbolenze potrebbero far perdere l’equilibrio);
• bere molto per evitare la disidratazione;
• portare con sé snack e fare spuntini frequenti (che possono aiutare a contrastare l’eventuale sensazione di nausea);
• indossare scarpe e abiti comodi, non aderenti, meglio se di cotone;
• portare il proprio cuscino, per poter assumere posizioni comode;
• per qualsiasi evenienza, assicurarsi di avere con sé una copia dei documenti della gravidanza.

I viaggi in auto sono sicuri se affrontati con la cintura di sicurezza. La legge italiana prevede l’esenzione per «donne in stato di gravidanza, sulla base di certificazione rilasciata dal ginecologo curante che comprovi condizioni di rischio particolari conseguenti all’uso delle cinture di sicurezza». Tuttavia, al momento non ci sono evidenze di rischi per la donna e per il feto, anzi, numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dei benefici derivanti dall’utilizzo della cintura, posizionata nel modo corretto. La cintura infatti deve essere a tre punti e va così utilizzata:

• la fascia orizzontale deve passare sotto l’addome gravido, possibilmente stesa sulle cosce
• la fascia diagonale deve passare sopra l’addome, tra le mammelle

La cintura di sicurezza va utilizzata anche nei sedili posteriori, ed è sconsigliato disattivare gli airbag, poiché ogni potenziale rischio per mamma e bambino è inferiore rispetto ai vantaggi di sicurezza dell’airbag.

Ma quindi si può andare in Calabria in macchina? Anche in macchina, il problema di viaggi lunghi è l’immobilità, quindi si possono effettuare spostamenti lunghi ma con le seguenti accortezze:

• effettuare soste frequenti per svuotare la vescia e sgranchirsi le gambe;
• cambiare spesso posizione per riattivare la circolazione;
• indossare scarpe e abiti comodi, non aderenti, meglio se di cotone;
• bere molto;
• portare con sé un cuscino per assumere posizioni comode;
• per qualsiasi evenienza, assicurarsi di avere con sé una copia dei documenti della gravidanza.

Nave

Non esistono studi riguardanti i viaggi via mare, ma è bene tenere a mente che la sensazione di nausea potrebbe essere aumentata a causa dei movimenti oscillatori della nave.

Bicicletta

Sicuramente non vi stiamo suggerendo di affrontare un viaggio in bici. Tuttavia, se passerete la vacanza in zone di campagna, in città o anche al mare e avete intenzione di utilizzarla per brevi tratti, senza fare particolari sforzi, vogliamo rassicurarvi sul fatto che gli spostamenti in bicicletta non sono controindicati. I rischi derivano dall’utilizzo della bicicletta in città, in mezzo al traffico, soprattutto considerando la lieve riduzione dell’equilibrio tipica del terzo trimestre. E avete presente quel caschetto imbarazzante che fa tanto bimbetta dell’asilo? Bene sarebbe opportuno indossarlo, non solo in gravidanza, ma sempre.

Prima di partire per un viaggio all’estero, è opportuno informarsi circa la qualità dell’assistenza sanitaria nel paese visitato e circa gli effetti che alcune malattie potrebbero avere sul feto. È consigliato anche non recarsi nei paesi dove il rischio di malaria è elevato (Sud-Est asiatico e Africa intertropicale) e in generale evitare i paesi con condizioni igieniche di scarsi livelli. Per viaggiare in alcuni paesi potrebbero essere necessarie vaccinazioni specifiche, per tale motivo è bene consultare e seguire le indicazioni dei Centri di Medicina dei Viaggi, e valutare anche con il proprio ginecologo o ostetrica se tali vaccinazioni sono sicure in gravidanza.

Crediamo, comunque, sia buona cosa avere sempre idea degli ospedali di riferimento del luogo in cui si andrà in vacanza, anche se in Italia. È importante soprattutto capire se gli ospedali presenti sono in grado di gestire un eventuale emergenza/urgenza, e in alternativa trovare l’ospedale più vicino in grado di farlo. Per questo motivo ribadiamo l’importanza di avere sempre con sé tutta la documentazione della gravidanza, e se si viaggia a termine (o comunque vicino al termine) può essere utile avere con sé la “valigia del parto”.

Per oggi è tutto, vi auguriamo delle vacanze serene nella speranza di avervi dato qualche consapevolezza in più.

A presto, Maia

Credits:

• Griffiths, M., Usherwood, M.M., Reginald, P.W. Antenatal teaching of the use of seat belts in pregnancy. BMJ 1992; 304:614
• Istituto Superiore di Sanità, Linee Guida Gravidanza fisiologica, aggiornamento 2011
• Legge 284, 4 agosto 1989, art. 1, punto f
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2008). Advice on preventing deep vein thrombosis for pregnant women travelling by air. Scientific Advisory Committee Opinion Paper 1. RCOG Press, London.