L’infertilità è, innanzitutto, un sintomo dietro cui possono celarsi cause molto diverse: ciò sta a significare che nell’organismo dell’uomo, della donna o di entrambi sta succedendo qualcosa che va ad impedire il concepimento.

Parliamo di infertilità quando in una coppia sussiste l’assenza di concepimento dopo almeno un anno di rapporti sessuali liberi e regolari.

Inoltre, si possono distinguere un’infertilità primaria, se si verifica in assenza di precedenti gravidanze, e secondaria, se emerge dopo una o più gravidanze.

Perciò parlare di infertilità non è sinonimo di sterilità: solo per gli specifici casi in cui il concepimento è totalmente impossibile si utilizza questo termine, mentre parliamo di subfertilità per i casi in cui la probabilità di concepire è ridotta, ma diversa da zero; in questo caso ci si affida al valore dell’indice di fecondità, ossia, per una coppia, un valore che indica la probabilità di concepimento al mese. Per fare un esempio, nelle coppie giovani e sane questo valore è stimato in media intorno al 20%.

L’incidenza, per uomo e donna, è ugualmente comune, pertanto, è fondamentale che entrambi si sottopongano ai test necessari per individuare la causa del misfatto.

In caso di infertilità, vi incoraggiamo a non sentirvi soli ed isolati: non lo siete! Questo fenomeno può colpire circa 1 coppia su 7, per cui ricordate che non siete abbandonati a voi stessi: piuttosto, cercate di creare una rete di supporto e un rapporto pieno di sostegno con chi, come voi, si trova in questa condizione.

Indubbiamente, vi è una stretta relazione tra numero di rapporti e probabilità di concepimento: maggiore è il numero, minore sarà la durata della ricerca. Nonostante il dibattito sia ancora acceso, ricordiamo che secondo gli studi disponibili vi è un comune accordo secondo cui il giorno con maggior probabilità di gravidanza non sia il giorno dell’ovulazione, bensì i giorni che lo precedono: questo in virtù del fatto che gli spermatozoi possono sopravvivere fino a 5 giorni in vagina, così che nel momento in cui l’ovocita viene liberato si trova già circondato da un ambiente ricco di spermatozoi.

Dal punto di vista della qualità del liquido seminale, è prassi consigliare rapporti a giorni alterni per tutta la durata del periodo fertile, di modo che i giorni di astinenza consentano una totale ripresa della qualità.

Sicuramente esistono cause e fattori di rischio plurimi che possono andare ad intaccare la fertilità: nella donna, le principali cause sono rappresentate da problemi inerenti l’apparato riproduttore e le secrezioni ormonali:

• Problemi di natura ginecologica: questi, principalmente, vanno ad influenzare la morfologia, beanza e “ospitalità” della cavità uterina. Per esempio, aderenze intrauterine (dovute a stati infiammatori o operazioni chirurgiche come le isteroscopie operative), fibromi endocavitari, polipi, infiammazioni croniche e adenomiosi sono alcune delle principali cause;
• Problemi a livello tubarico: si intende una condizione, principalmente di tipo ostruttivo, per cui l’ovocita non riesce a passare dall’ovaio alla cavità uterina per mancanza di pervietà dei canali tubarici a qualsiasi livello. Alcune cause di questa condizione possono essere la patologia infiammatoria pelvica (PID), l’endometriosi o, anche in questo caso, alcuni interventi chirurgici;
• Problemi di natura ovulatoria: in questo caso, il problema sta al clou del discorso, per cui quindi è proprio l’ovulazione stessa a non avvenire. Perché? Le cause possono essere varie, partendo dallo stress, fino ad arrivare alla policistosi ovarica (PCOS) o altre anomalie di tipo ormonale.

Le principali cause nell’uomo sono da ricercarsi nella qualità del liquido spermatico, che può essere normale (normospermia) oppure anomala (dispermia). La qualità del seme, tuttavia, non è un parametro costante, in quanto in continua produzione: il riscontro di due successive valutazioni all’esame seminale di un quadro di azoospermia (assenza di spermatozoi) o oligospermia (quantitativo insufficiente) consente di diagnosticare uno status di infertilità.

Parliamo quindi di:

• Quantità: se l’eiaculato è <1,5 mL parliamo di ipoposia, se >6mL di iperposia;
• Concentrazione: se il liquido spermatico contiene meno di 12 milioni di spermatozoi per mL, può non essere sufficiente per il concepimento. Parliamo quindi i oligospermia, o addirittura di criptozoospermia se <1 mln/mL;
• Motilità ridotta: gli spermatozoi possono essere troppo lenti per arrivare all’ovocita e fecondarlo; parliamo di motilità progressiva di tipo a (rapida), tipo b (lenta), tipo c (motilità in situ) e immobilità;
• Morfologia: le cellule possono avere divetti morfologici che vanno ad impedire la fecondazione, si parla di teratospermia.

Le cause più comuni di infertilità maschile sono ancora oggi poco chiare, ma tra queste individuiamo:

• Varicocele (25-35%)
• Cause genetiche (20-25%)
• Infezioni (10-12%)
• Criptorchidismo (8-10%)
• Cause ostruttive (5-8%)
• Cause endocrine (2-5%)
• Infertiltà idiopatica (30-40%)

In molti casi la ragione rimane ignota, ma tuttavia permane una approfondita conoscenza dei fattori di rischio comuni per uomini e donne:

• Età: questa ha un ruolo chiave nella fertilità femminile. Difatti, è una misurazione indiretta della riserva ovarica che, come noto, si riduce progressivamente con l’avanzare dell’età. In media, la fertilità va a ridursi significativamente dopo i 37 anni;
• Fumo di sigaretta: nell’uomo riduce conentrazione, motilità, morfologia e danneggia il DNA degli spermatozoi; nella donna, invece, altera la fase luteale e l’ambiente intrafollicolare, aumenta lo spessore della zona pellucida e anticipa l’avvento della menopausa di 1-4 anni;
• Abuso di alcool;
• Obesità;
• Stress;
• Abuso di caffeina (ancora in studio);
• Malattie sessualmente trasmesse: tra queste, gonorrea e clamidia;
• Chemioterapia o radioterapia;
• Esposizione a agenti chimici;
• Dieta scarsa qualità.

Come si può notare, la maggior parte di questi sono correggibili, per cui è dovere del medico affrontare la problematica e di donne e uomini aumentare la compliance per il miglioramento delle condizioni a favore della fertilità. Infatti, in alcuni casi è possibile ripristinare la fertilità eliminando i fattori di rischio che la influenzavano.

Altre volte, invece, occorre intervenire con trattamenti medici, chirurgie endoscopiche o PMA (tecniche di procreazione medicalmente assistita), che variano a seconda dell’approccio scelto per la risoluzione del problema. La miglior scelta è quella di affidarsi ad uno specialista esperto.

Maia spera di avervi resi più consapevoli rispetto a questa condizione e vi invita a fare qualsiasi domanda se aveste qualche dubbio!

A presto, Maia

Credits:

• EBCOG, European Board & College of Obstetrics and Gynaecology
• Bolis, G. (2017). Manuale di Ginecologia e Ostetricia. II edizione, EdiSES, Napoli.

Ben tornati su questi schermi, oggi si conclude il nostro percorso alla scoperta della contraccezione: se vi siete persi qualche articolo, partite da qui!

Il metodo che analizzeremo in questo articolo, la contraccezione d’emergenza, viene così definito perché il suo utilizzo è limitato soltanto a situazioni di rischio conseguenti a un rapporto non adeguatamente protetto, e non può e non deve essere intesa come contraccezione abituale.

Ma quando un rapporto è considerato a rischio? Ad esempio in caso di assenza di utilizzo di un metodo contraccettivo o in presenza di un suo utilizzo scorretto o fallito (p.e. preservativo rotto, pillola dimenticata, cerotto o anello dislocati o rimossi per troppo tempo, assunzione di antibiotici, IUD rimossa o espulsa, impianto sottocutaneo scaduto…); in caso di un rapporto intercorso a partire da 21 giorni dopo il parto (se la mamma non allatta al seno esclusivamente) o a partire da 5 giorni dopo aborto, IVG, gravidanza extra-uterina, revisione della cavità per malattia trofoblastica gestazionale; nel caso di violenza sessuale in assenza di contraccettivo.

E in che cosa consiste? La contraccezione d’emergenza (CE) può essere proposta in due forme differenti: contraccettivi ormonali e dispositivi intrauterini al rame. L’efficacia è dipendente dal momento della loro assunzione o posizionamento, in generale si aggira intorno al 75-99% per un singolo rapporto sessuale a rischio.

La CE ormonale, conosciuta impropriamente come “pillola del giorno dopo”, è una compressa contenente ormoni che va assunta il prima possibile dopo un rapporto considerato a rischio di gravidanza indesiderata. In Italia sono disponibili due pillole differenti, una contiene il progestinico Levonorgestrel e l’altra l’Ulipristal acetato, entrambe da assumere con un’unica somministrazione.

Il loro meccanismo di azione si esplica impedendo la fecondazione: nel caso del Levonorgestrel questa azione è possibile solo quando il rapporto è avvenuto nei giorni precedenti all’ovulazione, mentre se la donna è già in fase ovulatoria si può utilizzare solo l’Ulipristal acetato, che è in grado di posticipare l’ovulazione di alcuni giorni. In generale però se il processo di impianto è già iniziato, entrambi i farmaci non sono efficaci.

Modalità d’uso: Successivamente ad un rapporto considerato a rischio, l’efficacia massima è del 95% se vengono assunti nelle prime 24 ore (in questo arco di tempo, l’efficacia dell’Ulipristal acetato è 3 volte superiore). Più in generale la pillola contenente Levonorgestrel va assunta entro e non oltre le 72 ore dal rapporto non protetto (momento in cui l’efficacia si riduce all’89%), quella contenente Ulipristal acetato po’ essere assunta entro e non oltre le 120 ore (momento in cui l’efficacia si riduce all’85%).

Dopo la loro assunzione, è necessario utilizzare un altro metodo contraccettivo fino alla comparsa delle mestruazioni. Per le donne maggiorenni i farmaci non sono soggetti a prescrizione (ma è opportuno sempre un adeguato counselling per evitare che la causa che ha portato all’assunzione di questo contraccettivo d’emergenza si riproponga in futuro); la prescrizione è invece obbligatoria nelle pazienti minorenni (e in questo caso è doveroso un counselling sui rapporti sessuali protetti e consapevoli).

Vantaggi:

• Efficaci nella prevenzione di gravidanze indesiderate, se utilizzati correttamente
• Possono essere utilizzati in allattamento (nel caso dell’Ulipristal Acetato è consigliato però non allattare nelle successive 36 ore)
• Non hanno effetti sulla futura fertilità
• In caso di impianto avviato, il Levonorgestrel non ha effetti indesiderati sul feto e non interrompe la gravidanza in corso
• Non sono vietati in caso di pregresso utilizzo (ma non devono diventare contraccettivi abituali)
• Non aumentano il rischio di gravidanza extra-uterina
• Non aumentano il rischio di infarto e tromboembolismo
• Sono relativamente economici
• Riducono il numero di interruzioni volontarie di gravidanza

Svantaggi:

• Non proteggono dalle MST
• Possono causare dismenorrea, nausea, tensione mammaria e addominale, affaticamento, vertigini, cefalea, astenia, algie pelviche
• L’Ulipristal Acetato è controindicato in gravidanza, nelle donne asmatiche e in donne con deficit delle lattasi
• Sono fortemente sconsigliati più assunzioni nello stesso mese
• Rappresentano una soluzione immediata ma superficiale, poiché vi è il rischio, soprattutto tra i ragazzi più giovani, che venga vista come una scusa per continuare ad avere rapporti sessuali a rischio e allontanarsi da un utilizzo cosciente e consapevole della contraccezione, esponendoli così anche maggiormente alle MST

Come sappiamo la IUD al rame agisce cambiando la composizione dei fluidi presenti nell’utero e nelle tube, impedendo così la motilità e sopravvivenza degli spermatozoi e modificando l’endometrio, rendendolo inadatto all’impianto. L’inserimento della IUD entro 48 ore dal rapporto non protetto previene l’insorgenza di gravidanze non desiderata con un’efficacia del 99%, indipendentemente dall’ovulazione poiché appunto va ad agire sulla fecondazione e sull’impianto.

Per le modalità d’uso, vantaggi e svantaggi vi rimandiamo all’articolo dedicato alla spirale.

E con questo la nostra rubrica sulla contraccezione si conclude! Maia spera di avervi fornito tutti gli strumenti necessari per poter scegliere il contraccettivo più adatto a voi in modo consapevole e se avete domande non esitate a contattarci tramite il form o sui social.

A presto, Maia

Credits:

• World Health Organization (WHO). EMERGENCY CONTRACEPTION.Fact sheet no 244. Ginevra, giugno 2017.
• Ministero della Salute