Ciao a tutti gli studenti, i professionisti e i curiosi che sono finiti a leggere questo articolo: capiamoci, avete sbagliato a cliccare o anche voi ogni tanto vi sentite un po’ persi nella ricerca di letteratura aggiornata ed evidence based? Parlando soprattutto agli studenti, a volte succede anche a voi che i vostri professori o le ostetriche comincino a parlare per sigle e acronimi senza farvi più capire nulla? “Allora ragazzi oggi metteremo a confronto le voci di ACOG, RCOG e NICE, che dite?” – e da qui le facce da pesce lesso di chi pensa di aver sbagliato pianeta. Ecco, non disperate, ci siamo passate anche noi: è come andare in bicicletta, prima o poi si impara. E noi siamo qui per aiutarvi!

Cercavate una guida for dummies sull’utilizzo delle linee guida? Eccola qui, in due paroline facili facili.

Ma di cosa stiamo parlando? Una linea guida è un documento che contiene una serie di raccomandazioni validate e sviluppate in maniera sistematica a partire da conoscenze che si rinnovano costantemente per rimanere più aggiornate possibile: il loro scopo è quello di garantire un elevato standard di qualità delle indicazioni fornite e di conseguenza rendere appropriato un determinato comportamento.

In parole spicce? È una collezione di evidenze scientifiche valide e aggiornate che permette a chi vi fa riferimento di erogare un’assistenza riconosciuta come ottimale dalla maggior parte degli enti in circolazione. È legge? No. È opportuno seguirle? Assolutamente sì.

Questo perché il tipo di assistenza descritto e auspicato è quello più appropriato: tuttavia, è ovvio che ogni struttura o azienda sanitaria che sia decida a quali linee guida fare riferimento e quanto a fondo, stipulando in base a questa scelta ognuna il proprio protocollo. E questo, per chi dipende dalla struttura in questione, non deve essere violato o disatteso, nonostante qualche volta possa scontrarsi coi più recenti aggiornamenti dell’evidenza scientifica.

Vi starete chiedendo se esista un unico enorme manuale delle linee guida da cui attingere: purtroppo no, anche perché questi documenti vengono redatti in nazioni e continenti diversi.

Allora esistono linee guida diverse per tutti? Anche questo diciamo che è un ni, perché alla fine ognuno si riferisce ad una o all’altra linea guida, sottinteso che siano allo stesso livello sulla piramide delle evidenze.

Vogliamo però sorprendervi affermando che, una volta entrati nel mondo delle linee guida, verrete a conoscenza del fatto che ne esistono per qualsiasi professione, ambito e argomento!

A questo punto la fatidica domanda: quali sono le linee guida di riferimento per le ostetriche? Scopriamolo insieme.

Anche nel nostro “territorio” professionale esistono diverse voci che propongono evidenze scientifiche aggiornate a cui possiamo appellarci: tra queste troviamo documenti neozelandesi, inglesi, americani e molti altri. Da quello che Maia ha potuto toccare con mano, proprio i suddetti sono i paesi che partoriscono i documenti più famosi e accreditati. Tra questi, vi indichiamo:

• Linee Guida NICE – National Institute for Health and Care Excellence: si tratta delle linee guida inglesi che per noi ostetriche hanno prodotto documenti fondamentali tra cui le linee guida Antenatal Care, Intrapartum Care e Postnatal Care della gravidanza. Proprio da queste linee guida in Italia abbiamo tratto le Linee Guida SNLG-ISS (Sistema Nazionale per le Linee Guida- Istituto Superiore di Sanità) della Gravidanza Fisiologica.
• Linee Guida WHO (o OMS per noi italiani) – World Health Organization (Organizzazione Mondiale della Sanità): l’OMS da sempre produce documenti di validità internazionale per la promozione della salute globale. In ambito ostetrico, ritroviamo le linee guida WHO – Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience per quanto riguarda travaglio, parto e post partum; per quanto riguarda l’allattamento al seno, OMS e UNICEF hanno prodotto una serie di documenti, a partire dai Ten Steps to Succesful Breastfeeding e oltre, validi in tutto il mondo come Standard Per la Comunità.
• Linee Guida ACOG – American College ff Obstetricians and Gynaecologists: ovviamente parliamo delle line guida americane a cui, per esempio, nel Nord Italia si ispirano le strutture per quanto riguarda il monitoraggio del benessere fetale. Ma ACOG non è solo questo, infatti ho prodotto linee guida per ogni stadio della gravidanza, come NICE, e organizza eventi, incontri e rassegne in tutto il mondo.
• Linee Guida RCOG – Royal College of Obstetricians & Gynaecologists: si tratta sempre di linee guida inglesi che come quelle NICE sono un punto di riferimento essenziale in ambito ostetrico rispetto le diverse sfaccettature e applicazioni della midwifery.
• New Zealand College of Midwives: qui non c’è nessuna sigla, ma le linee guida della Midwifery Practice neozelandesi sono una bibbia per le ostetriche di tutto il mondo.

Anche in Italia abbiamo dei punti di riferimento, come SIGO (Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia), SLOG (Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia), SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica), AOGOI (Associazione Ostetrici Ginecologici Ospedalieri Italiani) e, ovviamente, il Ministero della Salute.

Maia spera di avervi fatto da salvagente in questo tuffo nel mare delle linee guida! Per qualsiasi domanda o curiosità non esitate a commentare qui sotto o a scriverci tramite l’apposito form.

A presto, Maia

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Buongiorno studenti, ostetriche, curiosi e curiose! Oggi Maia vi parla dell’ittero patologico, ossia quel tipo di iperbilirubinemia neonatale che differisce per caratteristiche, cura e complicanze dall’ittero fisiologico di cui abbiamo parlato nello scorso articolo (e se ve lo foste perso, lo trovate qui).

Le cause principali di iperbilirubinemia neonatale sono diverse, tra cui:

Aumentata produzione e/o sovraccarico di bilirubina dovuta a

• Elevato numero di globuli rossi e elevato contenuto di emoglobina
• Ridotta vita media dei globuli rossi (90 giorni)
• Circolo entero-epatico della bilirubina
• Aumentata emolisi nelle Malattie emolitiche (es.: MEN Rh o ABO) e nelle emoglobinopatie (sferocitosi, ellissocitosi)
• Bilirubina riassorbita da emorragie o cefaloematoma
• Policitemia
• Deficit di G6PD (glucosio-6-fosfato-deidrogenasi)
• Infezioni (es.: sepsi, infezioni urinarie)
• Farmaci (es.: eritromicina)

Insufficiente metabolismo epatico della bilirubina

• Nel feto il fegato non riceve bilirubina da coniugare e dopo la nascita la captazione e la coniugazione della bilirubina devono essere indotte dalla bilirubina stessa e richiedono tempo (48-72 ore). Il tempo di induzione è maggiore nei neonati pretermine e in alcune patologie come l’ipotiroidismo congenito.
• Sindrome di Crigler-Najjar
• Sindrome di Gilbert

Diminuita escrezione di bilirubina con la bile

• Ritardata emissione di meconio che porta ad un aumento del riassorbimento di bilirubina attraverso il circolo entero-epatico
• Insufficiente assunzione di latte materno con disidratazione nei primi giorni di vita
• Colestasi secondaria ad infezione epatica (es.: sepsi, infezione virale, toxoplasmosi) che causa ostruzione delle vie biliari intraepatiche
• Atresia delle vie biliari
• Malattie congenite del metabolismo (es.: galattosemia)
• Anomalie cromosomiche (es.: trisomia 18 e 21)
• Farmaci (es.: eritromicina, corticosteroidi)

Molti fattori sono stati associati ad un maggior rischio di iperbilirubinemia e devono essere presi in considerazione nella valutazione clinico-diagnostica:

• Prematurità (età gestazionale < 37 settimane)
• Ittero precoce (nelle prime 24 ore di vita)
• Allattamento al seno esclusivo
• Storia familiare di ittero (fratello trattato con fototerapia)
• Emorragie cutanee e/o cefaloematoma
• Applicazione di ventosa ostetrica
• Macrosomia in neonato da madre diabetica
• Sesso maschile
• Etnia (Asiatici, Ispanici e Sud Americani)

• compare prima delle 24 ore di vita (non nasce col caratteristico colore giallo perché fino a quel momento la madre “pulisce” per lui l’eccesso di bilirubina)
• la bilirubinemia supera spesso i 15 mg/dl (259 μmol/L)
• può prolungarsi oltre i primi 14 giorni di vita nel neonato a termine e oltre i primi 21 nel pretermine
• velocità di incremento di bilirubina: > 5 mg/die
• richiede sempre il trattamento (solitamente fototerapia)

L’ittero può diventare pericoloso quando la concentrazione sierica della bilirubina non coniugata diventa tanto elevata da causare un danno alle strutture del sistema nervoso centrale.

Il rischio di danno neurologico da bilirubina dipende da:

• Concentrazione sierica della bilirubina totale: più elevata la concentrazione maggiore la possibilità che bilirubina libera possa entrare nelle cellule cerebrali. Nei neonati a termine normali il livello di bilirubinemia può divenire pericoloso in presenza di cofattori di rischio per valori >350 μmol/l (20,5 mg/dl) mentre per i neonati pretermine lo è per valori > 255 μmol/l (15 mg/dl)
• Età gestazionale: più bassa è l’età gestazionale e maggiore è la possibilità del danno per la maggiore permeabilità della barriera emato-encefalica
• Età postnatale: l’incremento maggiore della bilirubinemia si ha nei primi 2-3 giorni di vita e il rischio può essere maggiore in questo periodo, mentre la maturazione della barriera ematoencefalica avviene nell’arco di due settimane.
• Presenza di fattori favorenti la permeabilità della barriera emato-encefalica:
  • Asfissia grave (Indice di Apgar < 7 a 1’ e a 5’)
  • Ipotermia grave (temperatura corporea < 36 °C per più di 6 ore)
  • Insufficienza respiratoria grave (RDS, SAM, Polmonite)
  • Acidosi grave e prolungata (pH < 7,20 per più di 6 ore)
  • Ipoglicemia grave (glicemia < 45 mg/dL per più di 12 ore)
  • Emolisi grave
  • Sepsi e/o meningite
  • Patologia neurologica non malformativa
  • Farmaci che interferiscono sul legame albumina-bilirubina

Come si può prevenire il danno acuto da bilirubina (ABE)?

La prevenzione si ottiene evitando il raggiungimento di elevati livelli di bilirubinemia con le seguenti strategie:

• Alimentazione precoce (meglio al seno) per ridurre il calo ponderale, la disidratazione e il circolo entero-epatico della bilirubina
• Riconoscimento precoce di valori critici di bilirubinemia
• Adeguato trattamento con la fototerapia (vedi oltre)
• Trattamento con le immunoglobuline in caso di MEN Rh o ABO, ancorchè la loro efficacia sia dibattuta
• Exsanguinotrasfusione (EXT) quando indicato (vedi oltre).

Una delle principali cause di ittero patologico è la malattia emolitica neonatale. Esistono globuli rossi di diversi tipi sia per gruppo sanguigno che per fattore Rhesus: la differenza è data dalla presenza di antigeni sulla superficie.

I problemi insorgono per l’incompatibilità da fattore Rhesus (Rh), in particolare in una donna con Rh negativo e feto/neonato Rh positivo. Se il sangue il sangue materno entra in contatto con quello fetale, che sia al parto o per altre incombenze, sviluppa anticorpi contro gli antigeni Rh. Per prevenire questo evento ad oggi viene proposta alle donne in gravidanza con gruppo negativo l’immunoprofilassi, che ha praticamente permesso di sconfiggere la MEN-Rh nel mondo occidentale.  La malattia emolitica neonatale è difatti causa di un ittero estremamente pericoloso: il feto comincia sin dalla gravidanza l’emolisi, nel momento in cui si immunizza, e ciò lo porta a condizioni anemiche e iperbilirubinemiche che se non individuate precocemente possono condurre alla morte.

NB: nella madre Rh- esiste anche il problema dell’immunizzazione da gravidanze precedenti!

Sono state elaborate delle linee guida in cui sono raccolte tutte le norme, compresi i valori soglia con cui iniziare una terapia, che impediscono di giungere a queste complicazioni per l’ittero.

Ci sono 2 armi terapeutiche principali: una è la fototerapia, l’altra l’exanguinotrasfusione.

La fototerapia è la pratica più comunemente usata. La luce di una determinata lunghezza d’onda è in grado di indurre nella bilirubina un’isomerizzazione che trasforma la bilirubina non coniugata in composti idrosolubili (lumirubina e fotobilirubina) che vengono escreti con la bile senza necessità di coniugazione epatica; vengono quindi usate lampade fluorescenti che producono questa luce intensa, solitamente bianca o blu, e possono essere convenzionali o LED.

Ne esistono, infatti, diversi tipi: alcune vengono poste direttamente sopra al neonato, altre si trovano sotto alla superficie del letto (“biliblanket”), altre possono essere una combinazione delle due. In ogni caso, è opportuno che il neonato abbia la maggior superficie cutanea esposta alla luce in questione a meno di 40 cm di distanza, quindi solitamente lo si ripone in culla circondato da telini bianchi (così da riflettere al meglio la luce) con indosso eventualmente solo il pannolino e delle mascherine protettive per gli occhi, per evitare lesioni retiniche, che devono essere rimosse periodicamente (ai pasti) per controllare eventuali infezioni e per permettere il rapporto visivo con la madre o l’operatore. Cambiare il decubito del neonato per aumentare l’esposizione cutanea alla luce non migliora l’efficacia della fototerapia. Durante il trattamento è necessario monitorare la temperatura corporea del neonato e favorire il contatto con la madre.

Per sapere quando iniziare la fototerapia esistono dei grafici detti nomogrammi che indicano la soglia massima di bilirubinemia per ora di vita: oltre il valore dettato dalla curva e indicato iniziare la fototerapia, differenziandola per epoca gestazionale.

La fototerapia prosegue in maniera continua, scoraggiando l’intermittenza, fino a che i valori si riducono: tuttavia, occorre prestare particolare attenzione poiché a fototerapia sospesa può essere che ci sia un picco, solitamente di un paio di punti di bili, detto rebound.

La fototerapia può avere degli effetti collaterali, quali:

• disidratazione
• lesioni corneali (ulcera cornata)
• ipo/ipertermia
• interferenza col bonding
• calo ponderale eccessivo
• “Bronze baby syndrome”

L’exsanguinotrasfusione è un metodo di riduzione della bilirubinemia più drastico, usato nei casi in cui la fototerapia non porta risultati, per evitare i casi di ABE (acute bilirubine encephalopaty) o per le MEN-Rh e MEN-AB0. Il nomogramma di riferimento per l’inizio di questa terapia ha quindi valori più alti.

È opportuno che i criteri per l’esecuzione dell’EXT siano standardizzati in funzione dell’età gestazionale e dell’età postnatale del paziente. L’EXT va eseguita, dopo aver ottenuto il consenso informato dei genitori, in un reparto intensivo con monitoraggio durante e dopo l’intervento e con la possibilità di attuare tutte le manovre rianimatorie che si rendano necessarie.

L’exanguinotrasfusione consiste in un “ricambio” del sangue del neonato: per farlo, vengono presi due vasi, arteria e vena ombelicali, e dalla prima vengono prelevati lentamente 5cc di sangue che vengono buttati, mentre dalla seconda ne vengono reintrodotti altrettanti di sangue “pulito”.

In totale vengono tolti e trasfusi alternativamente i 5 cc fino a scambiare il doppio del volume sanguigno (volume ematico del neonato: 70 ml per kg, quindi vengono trasfusi circa 140 ml/kg).

Al momento della dimissione è importante che a tutti i neonati venga misurata la bilirubina transcutanea, questo perché attualmente il rientro a casa della diade madre-neonato è molto precoce ed abbiamo visto che il picco di bilirubina avviene tra il terzo e il quarto giorno di vita; inoltre, l’iperbilirubinemia è una delle cause più frequenti di rientro in pronto soccorso.

Maia spera di avervi chiarito le idee rispetto le differenze tra ittero fisiologico e ittero patologico. In caso contrario, per domande o perplessità scriveteci qui sotto o agli indirizzi nella pagina Contatti.

A presto, Maia

Credits:

Società Italiana di Neonatologia, a cura di Romagnoli, C., Dani, C., Pratesi, S., Raimondi, F., Capasso, L., Zecca, E. (2013). Task Force per l’iperbilirubinemia neonatale. Raccomandazioni per il trattamento dell’iperbilirubinemia neonatale. Biomedia, Milano.

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