Ben tornati con un nuovo articolo che ad un primo sguardo superficiale potrebbe interessare solo le donne in gravidanza o coloro che hanno appena partorito. In realtà le lacerazioni perineali e l’episiotomia, o meglio gli esiti cicatriziali delle stesse, riguardano il pavimento pelvico di qualsiasi donna che abbia partorito per via vaginale (poco importa quanto tempo fa!).

Iniziamo facendo una prima grande distinzione: lacerazioni spontanee ed episiotomia differiscono in base alla modalità in cui si formano; le prime, come dice il nome, avvengono spontaneamente mentre la seconda è un’incisione chirurgica fatta con forbici, che avviene per mano di un professionista sanitario.

Entrambi quindi prevedono una lesione vulvo-vaginale e/o perineale ma, entrando un pochino nei dettagli, oggi cercheremo di capire in che cosa si differenziano e in quali casi si verificano/sono necessarie. Continuate a leggere!

Esistono due grandi categorie di lacerazioni spontanee, quelle anteriori e quelle posteriori. Le prime riguardano lesioni a carico di labbra (ninfe), cervice, uretra e clitoride; le seconde prevedono una suddivisione ulteriore, che viene classificata in base al “grado” della lesione:

• Lacerazione di primo grado: prevede una lesione a carico soltanto della cute della regione perineale (e se non sapete di cosa stiamo parlando, vi rimandiamo agli articoli “Come è fatto: la vulva” e “Come è fatto: il pavimento pelvico” )
• Lacerazioni di secondo grado: prevede una lesione a carico di cute e muscoli perineali (tendenzialmente bulbocavernoso, trasverso, pubococcigeo quando si approfondisce molto, lasciando quindi indenne l’elevatore dell’ano)
• Lacerazione di terzo grado: prevede una lesione a carico di cute, muscoli perineali e sfintere anale. Esse le suddividiamo ulteriormente in base alla porzione di sfintere anale che viene lesionata:
  • 3°A: viene coinvolto meno del 50% dello sfintere anale
  • 3°B: viene coinvolto più del 50% dello sfintere anale
  • 3°C: viene coinvolto sia lo sfintere anale esterno che quello interno
• Lacerazione di quarto grado: prevede una lesione a carico dello sfintere anale esterno, dello sfintere anale interno e della mucosa rettale.

L’episiotomia, in quanto incisione chirurgica, deve avvenire soltanto in caso di necessità e ,se e solo se, vengono soddisfatto determinati requisiti.

In primo luogo quindi un’episiotomia deve essere eseguita soltanto quando il battito cardiaco fetale non è rassicurante e la nascita per tal motivo necessita di essere accelerata (quindi non perché chi assiste il parto deve finire il turno o perché la donna non se la sente più di spingere!). In alcuni casi, rari e accertati da ostetrica e ginecologo, può anche essere fatta quando il perineo è talmente rigido da non riuscire a distendersi nemmeno con la progressione della testa fetale (ma in questo caso si deve comunque dare tutto il tempo al feto di scendere nel canale del parto e almeno tentare di aiutare il perineo a distendesi più che può). Quest’ultima situazione non viene riportata nelle linee guida più aggiornate, forse perché si suppone che il perineo materno venga valutato già in gravidanza e si possa intervenire con un percorso riabilitativo prima ancora della nascita.

Sfatiamo quindi il mito per cui un’episiotomia prevenga una lacerazione spontanea di grado severo, in primis non è da escludere che si verifichino entrambe e in seconda istanza ci sono altri modi, attuabili in travaglio ma ancor prima avendo cura del pavimento pelvico in epoca preconcezionale e in gravidanza, per prevenire una lacerazione importante.

Quali sono invece i requisiti da soddisfare prima di eseguire un’episiotomia? Come abbiamo visto innanzitutto che vi sia una giusta motivazione medica, che il perineo sia stato disteso dalla testa fetale (alla quale quindi, in parole semplici, manca pochissimo per uscire), che la zona sia stata infiltrata con il giusto quantitativo di anestetico locale e per ultimo, ma assolutamente non per importanza, che la donna dia il suo consenso.

Vi sono poi tre tipologie di episiotomia:

• Paramediana: l’incisione viene praticata a metà della forchetta e si approfondisce in diagonale per circa 4 cm nella zona compresa tra tuberosità ischiatica e ano. Andrà a lesionare cute, sottocute, bulbocavernoso, trasverso, pubococcigeo e può arrivare a coinvolgere anche l’elevatore dell’ano (per questo motivo e per le modalità con cui un tessuto lacerato spontaneamente si ripara, una lacerazione spontanea è da prediligere rispetto all’episiotomia fatta di routine). È la più praticata in Italia.
• Mediana: l’incisione viene praticata a ore 6 della forchetta verso lo sfintere. Per questo motivo in realtà il coinvolgimento muscolare (e di conseguenza vascolare) è ridotto, interessando principalmente il centro tendineo del perineo. Infatti, è un’episiotomia poco sanguinante e che prevede un dolore post-operatorio ridotto. Ma come mai non viene prediletta? Perché è più alta la possibilità che il taglio, con il passaggio della testa fetale, si estenda allo sfintere anale e al retto.
• Laterale: l’incisione viene praticata a ore 9 della forchetta e prosegue orizzontalmente verso la tuberosità ischiatica. Non viene praticamente mai utilizzata in Italia, poiché permette sì un ampio allargamento dell’egresso pelvico, ma provoca una perdita di sangue importante, è più complessa da suturare (e quindi con possibilità di causare esiti cicatriziali peggiori) e causa più dolore post-operatorio. Infatti, interessa il muscolo bulbocavernoso, il traverso e, a differenza delle altre, anche i rami terminali del nervo pudendo (ed ecco spiegata la motivazione dell’eccessivo dolore).

Maia conclude qui questo articolo dedicato alla scoperta dei traumi perineali legati alla nascita. Se interessati alla cura del perineo prima, durante il travaglio e dopo la nascita fatecelo sapere così che ulteriori articoli non mancheranno!

A presto, Maia

Credits:

• Midwifery Preparation for Practice, S.Pairman, J.Pincombe, C. Thorogood, S.K.Tracy, 2015, Elsevier
• Intrapartum care for healty women and babies, NICE guidelines, 2019.

Bentornati sui questi schermi! In questo primo articolo del 2020 ci sbizzarriamo tornando a scoprire insieme l’anatomia di una parte del corpo ancora oggi piena di mistero: abbiamo parlato di vulva, pavimento pelvico e ora tocca… all’imene! Questa membrana è oggetto di discussione sempre attuale: ci si chiede spesso dove e come sia – più fuori, più dentro, più spesso, più sottile – e sicuramente l’argomentazione più trattata è la sua correlazione con la verginità.

Ma quindi, come è fatto questo imene? Dov’è? È direttamente correlato alla verginità? Scopriamolo insieme!

L’imene è un setto di membrana mucosa che sovrasta o ricopre parzialmente la parte più distale (quindi più esterna) della vagina, separando così il vestibolo (che abbiamo visto essere lo spazio compreso tra le piccole labbra) dal canale vaginale propriamente detto.  Si presenta in maniera simile ad una piccola piega ed è rivestito internamente da un epitelio simile a quello vaginale, mentre esternamente è composto da sottilissima epidermide: nel mezzo troviamo un tessuto irrorato da vasi sanguigni e terminazioni nervose ricco di fibre elastiche.

CURIOSITA’: la parola “imene” deriva infatti dal greco “hymén” che significa proprio “pelle, membrana”; Hymen è anche il nome del dio greco degli sponsali, forse motivo per cui questa parte del corpo è stata legata alla verginità, pensando al matrimonio, alla sacralità.

Tuttavia, nel corpo umano sembra che questa membrana non svolga alcuna funzione fisiologica specifica, tanto che in alcune donne l’imene può presentarsi inesistente o poco sviluppato: propriamente, separando vestibolo e vagina, ne segnala la diversa origine embriologica. Come ogni altra parte del corpo può comunque cambiare nel tempo, tendenzialmente atrofizzandosi con l’età, ed assume caratteristiche differenti da donna a donna.

Ogni donna è diversa, ogni imene è diverso: abbiamo detto essere ricco di fibre elastiche, tanto che nelle donne in cui questo tessuto è più rappresentato, per esempio, l’imene può essere tanto elastico da non lacerarsi al momento del coito, mantenendo la sua integrità, per rompersi magari solo al momento del parto; in altre, al contrario, potrebbe essere tanto fibroso da rendere impossibile la penetrazione. Insomma, l’imene assume caratteristiche sempre diverse e può mostrarsi più o meno elastico, più o meno spesso, più o meno rosato, più o meno innervato e, udite udite, non ha sempre la stessa forma!

Proprio perché le sue caratteristiche cambiano da donna a donna, sono state individuate tante diverse sue conformazioni: quelle che a tutti vengono illustrate più di sovente sono le più comuni, ossia quella anulare e a mezzaluna, ma ne esistono molte di più! Vediamole insieme:

• SEMILUNARE: l’imene assume una forma a mezzaluna con la concavità rivolta verso l’alto. Il “dorso” della luna poggia quindi sul vestibolo vaginale: questo margine può occupare diverse porzioni dell’orifizio vulvo-vaginale (metà, due terzi, tre quarti);
• ANULARE (o circolare): la membrana è attraversata da un foro (orifizio imeneale) che ne occupa il centro oppure è localizzato in un punto più o meno eccentrico;
• IMENE LABIATO: la membrana emerge dalle due pareti laterali e nel mezzo rimane un’apertura allungata diretta in senso verticale o orizzontale;
• CRIBROSO: questa forma è abbastanza rara ed è composta da una membrana ricca di numerose piccole fenditure lungo tutta la superficie;
• FIMBRIATO: in questa conformazione particolare l’orifizio imeneale si presenta con una forma stellata, irregolare, che ci ricorda le fimbrie tubariche;
• BIFENESTRATO: la membrana presenta due fenditure maggiori sulla sua superficie;
• TRIFENESTRATO: la membrana presenta tre fenditure maggiori sulla sua superficie;
• MICROPERFORATO: la membrana imeneale presenta una fenditura di entità minima;
• IMPERFORATO: la membrana imeneale non presenta alcuna apertura, per cui non esiste passaggio tra il canale vaginale e l’esterno. Questa è un’evenienza rara e rappresenta una patologia di tipo medico: solitamente ci si accorge di questa condizione alla comparsa dei primi cicli mestruali, dove la donna prova dolori ciclici senza perdita di sangue e spesso, se non si corregge prima, si incorre nella formazione di un ematocolpo – ossia l’accumulo di sangue in vagina. Questa condizione più essere facilmente risolvibile con un piccolo intervento chiamato imenectomia, una piccola incisione che permette di creare un’apertura nella membrana imeneale.

Viste le caratteristiche sempre diverse, è facile capire da soli come non sia possibile collegare il concetto di verginità alla semplice presenza o assenza di questa membrana.

Dato che l’imene non è una membrana occludente ma presenta un’apertura, non è nemmeno qualcosa che può rompersi alla prima penetrazione, che sia un pene, un dito, un assorbente interno; è invece possibile che il tessuto, più fibroso, possa lacerarsi, causando qualche piccola perdita di sangue, ma non è detto che la membrana porti traccia di ciò, vista la sua elasticità: proprio per questo motivo la penetrazione può essere completamente irrilevante dal punto di vista anatomico! Infatti, non è che dopo la prima penetrazione l’imene scompaia: se è molto elastico mantiene la sua forma, se si lacera guarisce rapidamente e può non lasciare traccia. La vera grande modificazione è quella indotta dal passaggio del feto nel canale vaginale dopo il primo parto, dove si ha l’estensione maggiore della membrana che lascia dopo il suo passaggio parti di imene cicatrizzate chiamate caruncole imeneali.

Come vi abbiamo raccontato in un nostro post, la verginità non è una membrana: è qualcosa a cui solo noi, singole individualità, possiamo dare un valore e un significato.

Proprio per tutti questi motivi anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha detto basta al virginity testing, ossia una visita vaginale che possa dire se, osservando l’imene, la donna sia vergine o meno: tutto questo va contro i diritti umani di donne e ragazze e non ha alcun fondamento scientifico!

Spero che questo articolo – un po’ lungo forse – vi possa essere utile! Trovate altre info sul concetto di verginità anche sui nostri social e, se avete domande, non esitate a chiedere!

A presto, Maia

Credits:

• WHO, Virginity testing
• Medicina Online
• Enciclopedia Treccani

*pics courtesy of the internet

Questo nuovo articolo è dedicato ai genitali femminili. Poco tempo fa qui sul blog abbiamo parlato dell’anatomia del pavimento pelvico. Essendo partite quindi dall’interno, è il momento di spostarci verso la superficie e illustrarvi l’anatomia di quello che c’è all’esterno… la vulva. Metteremo delle immagini, ma sappiate che non c’è nulla di meglio che prendere lo specchio e osservare la vostra vulva allo specchio o, se siete uomini, di chiedere alle vostre partner di diventare modelle per un giorno! Infatti, ogni vulva è diversa e ha delle caratteristiche uniche!

Ma bando alle ciance! Cominciamo.

La vulva è localizzata al di sotto del pavimento pelvico, e rappresenta il suo rivestimento più esterno. Comprende il monte di Venere, le labbra esterne o grandi labbra, le labbra interne o piccole labbra, il prepuzio e la clitoride, il vestibolo, l’imene, il meato uretrale esterno e l’orifizio delle ghiandole parauretrali (o di Skene), le ghiandole del Bartolino e le ghiandole vestibolari minori.

Situato davanti alla sinfisi pubica, quell’articolazione che possiamo percepire come se fosse un osso duro nella parte superiore della nostra vulva, il monte di Venere è formato da tessuto adiposo – per gli amici grasso o ciccetta – ricoperto di cute; questo è il motivo per il quale nelle donne con una maggior rappresentazione di adipe, il monte di venere risulta più pronunciato. Viene così a creaesi un cuscinetto che si localizza in continuità con il grasso addominale e le labbra esterne.

Ci piace chiamarle esterne e interne perché non vogliamo far sentire nessuna esclusa, infatti se le vostre labbra interne – che conosciamo come piccole labbra – sono più grandi rispetto alle famose grandi labbra, sappiate che è totalmente normale!

Le labbra esterne sono pieghe cutanee allungate e ben sviluppate (omologhe allo scroto nel maschio) e contengono, e in parte possono nascondere, le labbra interne. Delimitano la rima vulvare e, congiungendosi anteriormente, formano la commessura vulvare anteriore, mentre posteriormente formano la commessura vulvare posteriore, che presenta una piccola depressione, la fossetta navicolare. La loro faccia esterna è ricoperta di peli, mentre la superficie interna ne è priva. Entrambe le facce presentano anche ghiandole sebacee e sudoripare, che riversano il loro secreto nella superficie interna, inumidendole e lubrificandole.

Le labbra interne sono pieghe cutanee prive di tessuto adiposo e di peli, ma che tuttavia presentano allo stesso modo ghiandole sebacee. Il loro punto di congiunzione superiormente va a formare il prepuzio della clitoride, mentre posteriormente forma la forchetta vulvare.

La clitoride (o il clitoride) è l’organo erettile femminile: possiede un corpo da cui derivano le radici (che poi diventano un tutt’uno nella linea mediale) e i bulbi (anch’essi congiunti), un glande, l’unico visibile dall’esterno, un frenulo costituito da lembi di cute ed un prepuzio formato dalla congiunzione delle piccole labbra. Quest’organo è ampiamente vascolarizzato e ricco di terminazioni nervose.

Il vestibolo

Lo spazio tra le labbra viene denominato vestibolo. Per essere pignole, si può riconoscere il vestibolo dell’uretra superiormente e il vestibolo della vagina inferiormente. Il vestibolo dell’uretra accoglie il meato uretrale – il buchino da dove fuoriesce l’urina – e gli orifizi delle ghiandole di Skene, ghiandole parauretrali che possono essere coinvolte nell’eiaculazione femminile – lo squirting. Il vestibolo della vagina invece accoglie le ghiandole vestibolari maggiori (di Bartolino), poste lateralmente e posteriormente all’ingresso vaginale: il loro dotto escretore si apre nel solco formato dalle piccole labbra e dall’imene. Queste ghiandole hanno la forma di una piccola mandorla, ma possono irritarsi o infettarsi e aumentare di molto il loro volume. Inoltre, vengono chiamate maggiori per distinguerle dalle loro piccole sorelle, le ghiandole vestibolari minori, che sono sparse per tutto il vestibolo vaginale.

L’imene

Sottile membrana vascolarizzata (ma non a sufficienza da sporcare le lenzuola con scene splatter!) che si trova ai confini tra l’ingresso della vagina e il vestibolo. Può avere forme molto diverse, delle quali parleremo ampiamente nelle prossime puntate.

Infine, se vi state osservando allo specchio potrete notare altre due cose: l’ano situato posteriormente e uno spazio di cute, più o meno rappresentato, tra la forchetta (il punto di congiunzione delle grandi e piccole labbra) e l’ano. Quello è il centro tendineo del perineo ricoperto da uno strato cutaneo o, per i più, “il perineo” visto dall’esterno!

Speriamo che questo percorso attraverso i meandri dell’anatomia vulvare sia stato interessante! Ora non vi resta che cercare di individuare su di voi tutto quello che avete letto!

A presto, Maia

Credits:

• Bolis, G. (2017). Manuale di ginecologia e Ostetricia. Edises.
• Martini, F.H., Timmons, M.J., Tallitsch, R.B (2012). Anatomia Umana. Edises.

*pics courtesy of the internet