Ciao a tutti!

Anche oggi Maia vuole raccontarvi qualcosa di più su quelle maledette curve di crescita che tanto fanno dannare neo e futuri genitori una volta usciti dalla struttura in cui sono seguiti. Cosa saranno mai queste curve? Perché non rientro nella perfetta media? Se vi siete persi l’articolo in cui vi abbiamo spiegato cosa sono le curve di crescita potete trovarlo a questo link!

In quello stesso articolo vi abbiamo parlato delle curve di crescita neonatali, quindi dei vostri bimbi già fuori dalla pancia, mentre in questo articolo, come vi avevamo promesso, vi spiegheremo qualcosa di più sulle curve di crescita in gravidanza. Continuate a leggere!

Così come dopo la nascita, anche prima di venire al mondo è importante monitorare la crescita del feto: grazie ad anni di studi è stato possibile redigere diverse linee guida per definire tabelle e curve di normalità nei limiti delle quali la crescita di un feto può essere considerata fisiologica. Questo permetterà ai professionisti di programmare la miglior assistenza disponibile in gravidanza e al parto: infatti, non solo a voi genitori interesserà tanto sapere il peso del vostro bimbo appena nato!

Ma come si definisce un neonato in base al suo peso? (Società Italiana di Neonatologia)

• Appropriate for Gestational Age (AGA): tra il 10° e il 90° percentile;
• Small for Gestational Age (SGA): <10° percentile;
• Large for Gestational Age (LGA): >90°percentile.

Nel 2017 sono state pubblicate delle curve di crescita fetale su richiesta dell’OMS per ridurre la mortalità e la morbilità perinatale (prima e alla nascita), attraverso una diagnosi precoce data da una corretta interpretazione delle misure fetali.

Le nuove curve di crescita emergono da uno studio multinazionale (Argentina, Brasile, Repubblica Democratica del Congo, Danimarca, Egitto, Francia, Germania, India, Norvegia e Thailandia) con una popolazione di 1387 donne in gravidanza, per poter rappresentare popolazioni multiple e più inclusive.

I dati antropometrici di queste curve, diverse per sesso e rilevabili mediante un’ecografia accurata, sono:

• circonferenza addominale;
• circonferenza cranica;
• lunghezza del femore e dell’omero;
• rapporto femore-diametro biparietale;
• rapporto femore-circonferenza cranica.

Per rilevare la crescita di un feto non è però necessario effettuare ecografie mensili, poiché dalla 24esima settimana di gravidanza ad ogni visita prenatale viene rilavata la distanza sinfisi pubica-fondo uterino che, riportata su apposite curve (curva basata sui dati di Cardiff, International Symphysis-Fundal Height Standards di Oxford…), è un buon indicatore della crescita fetale, come sempre considerata in un complesso di dati clinici come i dati ecografici, la palpazione manuale del feto, l’anamnesi materna ecc…

Tuttavia, le linee guida RCOG riguardo la diagnosi e il management dei bimbi piccoli per epoca gestazionale (SGA) evidenziano la necessità di personalizzare le curve di crescita (sia della linea sinfisi-fondo che dei dati ecografici) con l’altezza, il peso, l’etnia e la parità (n° di parti) materne per identificare con più efficacia i feti SGA. Perché per quanto le nuove curve dell’OMS siano inclusive, come diceva la nostra docente di medicina perinatale all’università, da un fantino e una ginnasta cinese (piccoli per costituzione) non potrà mai nascere un bambino che si posiziona al 90° percentile, e se ciò accade è necessario indagare eventuali squilibri e patologie materne (es: diabete gestazionale). Percentili customizzati (personalizzati) ci permettono quindi di comprendere se la crescita fetale è alterata da fattori patologici o risulta diversa per fattori costituzionali dei genitori.

Qualsiasi curva di riferimento si tenga in considerazione vale però sempre lo stesso principio delle curve post-natali: la crescita di un bambino è normale se si mantiene nel tempo l’andamento della sua personalissima e individuale curva!

Maia ha voluto spiegarvi con pochi semplici concetti in cosa consiste la sorveglianza della crescita fetale: se voleste qualche approfondimento o avete qualche domanda non esitate a contattarci tramite l’apposito form o a lasciare un commento qui sotto!

A presto, Maia

Credits:

– Kiserud, T., Piaggio, G. et al. (2017). The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight. PLOS Medicine 14(3): e1002284.

– Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

– Saperidoc

– The Global Health Network

Eccoci tornati con un nuovo articolo, dedicato finalmente ad un argomento tanto atteso. Ebbene sì, per chi di voi è nuovo su questi schermi, molto tempo fa (più precisamente a Febbraio, quando Maia era ancora una neonatina) su Instagram era emerso il vostro interesse per questo tema.

Ecco ce la siamo presa con calma… ma si sa, la calma è la virtù dei forti… Ah no, quella è la pazienza. Beh, dai, allora i forti e virtuosi siete voi che avete atteso con pazienza così a lungo. Quindi bando alle ciance ed entriamo subito nel vivo della questione!

Una curva di crescita è un grafico che, prendendo in considerazione singoli parametri (indici antropometrici) come peso, altezza/lunghezza, circonferenza cranica in relazione al genere e all’età, ha lo scopo di rilevare l’andamento della crescita di un bambino. Avete letto bene: l’andamento. Si tratta infatti di curve di crescita, non di tabelle, in quanto si vuole dare più importanza a come un bambino cresce nel tempo piuttosto che alla singola rilevazione di un indice antropometrico in un dato giorno ad una data ora.

Attualmente quelle che tutti dovrebbero utilizzare, perché più affidabili, sono quelle dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, stilate nel 2006 dopo aver condotto un lungo studio su un campione di 8440 bambini in 6 paesi molto diversi fra loro, ovvero Brasile, Ghana, India, Norvegia, Oman e USA. Questa diversificazione ha lo scopo di poter creare dei grafici standardizzati, cioè inclusivi, e non specifici di una singola popolazione, per evitare di cadere in errore. Ad esempio, se in Cina utilizzassimo delle curve stilate su una popolazione di bambini esclusivamente americani, sarebbe più facile individuare delle anomalie nella crescita dei bambini cinesi, ma non perché effettivamente non stiano crescendo ma perché quel grafico non li rappresenta nel modo corretto. Queste curve, divise per età e indice antropometrico, sono disponibili online e scaricabili gratuitamente da chiunque cliccando questo link che vi lasciamo per abbreviare le vostre ricerche!

Qui sotto potete trovare, per esempio, le curve di crescita da 0 a 6 mesi con la relazione età/peso.

Le curve rappresentano i percentili di crescita, ovvero il posto che il bambino occupa nella sua crescita rispetto ad altri 100 bambini della stessa età e dello stesso sesso. Ad esempio, se un bambino si colloca al 64° percentile nella tabella del peso, significa che ci sono 36 bambini che pesano più di lui e 63 con un peso inferiore. Il 50° percentile rappresenta la media, e come limite inferiore si considera il 3° percentile e come limite superiore il 97° centile, ma già sotto il 10° e sopra il 90° centile è necessaria una attenzione maggiore alla crescita del bambino (soprattutto se il bambino non si posizionava in precedenza in questi percentili).

Come dicevamo prima, non è il singolo dato che ci interessa, ma la variazione della crescita nel tempo: un bambino può nascere con un peso al 25° percentile e mantenere nel tempo sempre questo andamento, senza destare preoccupazione alcuna; preoccupazione che insorge invece se un bambino, nato ad esempio con un peso al 48° percentile, durante la crescita si posiziona in percentili sempre più bassi, rendendo necessaria un’indagine sul motivo di questo andamento.

Ovviamente no! La salute di un bambino non è fatta solo di peso, altezza e circonferenza cranica ma è l’insieme degli indici antropometrici e dello sviluppo motorio e psichico, della presenza/assenza di patologie, dei fattori relazionali, sociali ed economici… Non tutti i bambini che presentano una deviazione degli indici antropometrici necessitano modifiche dell’ alimentazione: per prima cosa bisogna dare alla famiglia e al bambino il tempo giusto per valutare se questa deviazione si mantiene nel tempo o se è un singolo caso, e poi bisogna sempre indagare se le motivazioni di un’eccesiva velocità o rallentamento della crescita sono da imputare a fattori di altro tipo. Queste curve infatti, se usate in modo corretto, sono un valido strumento per evitare complementi precoci e a volte inutili all’alimentazione (soprattutto ad un’alimentazione basata esclusivamente sul latte materno, che non si sa mai per qual motivo, ma risulta sempre inadeguato e ci si aspetta sempre che da un momento all’altro fallisca nel suo compito).

Tutti i bambini sono uguali? Nel creare curve standardizzate, l’OMS ha voluto allontanarsi quanto più possibile dall’unificare i bambini all’interno di tabelle e dati fini a se stessi. Deve essere chiaro che ogni bambino è diverso e lo scopo di queste curve è quello di ampliare il concetto di normalità: normale non è chi si avvicina alla media, ma chi mantiene nel tempo l’andamento della sua personalissima e individuale crescita.

Per la gravidanza esistono delle curve di crescita fetale pubblicate su richiesta dell’OMS per ridurre la mortalità e morbilità perinatale; esistono comunque diverse curve di crescita pubblicate da diverse linee guida internazionali di cui vi parleremo in un articolo dedicato!

Oggi abbiamo affrontato un discorso complesso e speriamo di essere state il più chiare possibili. Come sempre potete farci qualsiasi domanda, sia qui che sui nostri social.

A presto, Maia

Credits:

• Epicentro, ISS
• Agenda del Percorso Nascita, Regione Lombardia. Pagg. 37-38
• Curve di crescita WHO

*Pics courtesy of the internet

La lettura forse non è la prima attività a cui pensiamo per intrattenere un neonato o un lattante, e magari non crediamo sia davvero utile ad un’epoca così precoce. Come ci insegna Nati per Leggere, un progetto gratuito presente in tutta Italia che coinvolge famiglie con bambini fino ai 6 anni in attività di lettura, questa attività contribuisce allo sviluppo cognitivo e linguistico, indipendentemente dalla fascia di età.

Infatti, non è importante quanti contenuti il bambino sia in grado di comprendere, perché la lettura, soprattutto ad alta voce, permette di acquisire in primis i suoni, fondamentali, e solo successivamente parole e frasi, che piano piano imparerà a fare proprie.

Durante i primi mesi (0-6 mesi) cantare, parlare e raccontare qualcosa al proprio bambino contribuisce al suo sviluppo (lo avevamo già visto negli articoli dedicati al feto e alla musica).

A questa età il neonato ascolta con piacere la voce della sua mamma, del suo papà o di qualcuno a lui caro e può beneficiare del momento di vicinanza e contatto che la lettura crea. Sono da prediligere ninne nanne, raccolte di filastrocche, tiritere e scioglilingua da accompagnare con piccoli gesti di tenerezza durante le routine quotidiane. Infatti, sarà ancor più facile catturare l’attenzione del bambino se queste letture “sonore” vengono accompagnate dal contatto visivo e fisico, da una mimica gestuale e manuale (ad esempio un massaggio accompagnato da una filastrocca sulle parti corporee). Questo permette di intraprendere un dialogo affettivo in cui il neonato, con i suoi ritmi e tempi, inizia a interagire emettendo i primi suoni e vocalizzi.

Sempre Nati per Leggere ci suggerisce alcune letture come:

• “A-uli-ulè. Filastrocche, conte, ninnenanne, N. Orengo, Salani, 2011”;
• “Dieci dita alle mani, dieci dita ai piedini, M. Fox, H. Oxenbury, Il Casotoro, 2009”;
• “Ninne nanne ninna nì, E. Garilli, S. Abagnato, B. Landmann, Carthusia, 2014”.

Nei mesi successivi fino all’anno di vita (6-12 mesi) il bambino acquisisce sempre di più competenze che gli permettono di interagire in modo più partecipe con le persone e con gli oggetti che lo circondano. Per questo preferiamo libri che sono innanzitutto oggetti/giochi, con lo scopo di stimolare l’esperienza attraverso i 5 sensi: libri dalle diverse consistenze, impermeabili da usare in acqua e atossici (per stare tranquilli se li avvicina alla bocca), che emettono suoni se manipolati. Possiamo anche iniziare a proporre libri con piccole frasi o con il nome dell’oggetto raffigurato, sempre però accompagnati da volti, animali, oggetti della vita quotidiana che presentino colori nitidi e dai forti contrasti cromatici.

Vi consigliamo:

• “Oplà, ranocchia!, G. Clima, R. Bolaffio, La Coccinella Edizioni, 2017”;
• “Buongiorno sole, P. Canonica, Bohem Press, 2017”;
• “Cinque piccole dita, Nadja, Babalibri, 2001”.

Tra il primo e il secondo anno (12-24 mesi) il bambino potrà iniziare ad acquisire familiarità con il libro e imparare piano piano a maneggiarlo in autonomia, anche perché in grado di prestare attenzione per tempi via via sempre più lunghi. Per incentivare ulteriormente la curiosità del bambino, possiamo affidarci a tutti quei libri con linguette, buchi e parti mobili che consentono di modificare o nascondere parole e immagini, e con il tempo sarà lui ad indicarci con un dito la parola nascosta o a emettere le prime parole per comunicarcela.

A questa età possiamo iniziare a proporre delle vere e proprie storie, che siano però costruite in modo semplice e lineare, con tematiche che rispecchiano la quotidianità del bambino e che abbiano perciò come protagonisti i bambini stessi o animali antropomorfizzati. Inoltre, i libri che hanno dei bambini come protagonisti sono molto utili anche per approcciare ad alcune attività come l’utilizzo del vasino o l’abbandono del ciuccio, infatti il bambino si sentirà più coinvolto e stimolato ad imitare un suo pari (anche immaginario).

Ecco alcune proposte:

• “Che verso fa?, C. Mestruini, La coccinella, 2013”;
• “Il ciuccio di Nina, C. Naumann-Villemin, Il castoro, 2002”;
• “Il vasino della principessa/del pirata, M. Williamson, Giunti kids, 2013”.

Maia, come sempre, spera di esservi stata utile e di avervi dato qualche spunto per le letture da fare con i vostri figli: per ulteriori curiosità potete lasciarci un commento o curiosare nelle nostre pagine social!

A presto, Maia

Credits:

• Nati per leggere

*pics courtesy of the internet

Buongiorno studenti, ostetriche, curiosi e curiose! Oggi Maia vi parla dell’ittero patologico, ossia quel tipo di iperbilirubinemia neonatale che differisce per caratteristiche, cura e complicanze dall’ittero fisiologico di cui abbiamo parlato nello scorso articolo (e se ve lo foste perso, lo trovate qui).

Le cause principali di iperbilirubinemia neonatale sono diverse, tra cui:

Aumentata produzione e/o sovraccarico di bilirubina dovuta a

• Elevato numero di globuli rossi e elevato contenuto di emoglobina
• Ridotta vita media dei globuli rossi (90 giorni)
• Circolo entero-epatico della bilirubina
• Aumentata emolisi nelle Malattie emolitiche (es.: MEN Rh o ABO) e nelle emoglobinopatie (sferocitosi, ellissocitosi)
• Bilirubina riassorbita da emorragie o cefaloematoma
• Policitemia
• Deficit di G6PD (glucosio-6-fosfato-deidrogenasi)
• Infezioni (es.: sepsi, infezioni urinarie)
• Farmaci (es.: eritromicina)

Insufficiente metabolismo epatico della bilirubina

• Nel feto il fegato non riceve bilirubina da coniugare e dopo la nascita la captazione e la coniugazione della bilirubina devono essere indotte dalla bilirubina stessa e richiedono tempo (48-72 ore). Il tempo di induzione è maggiore nei neonati pretermine e in alcune patologie come l’ipotiroidismo congenito.
• Sindrome di Crigler-Najjar
• Sindrome di Gilbert

Diminuita escrezione di bilirubina con la bile

• Ritardata emissione di meconio che porta ad un aumento del riassorbimento di bilirubina attraverso il circolo entero-epatico
• Insufficiente assunzione di latte materno con disidratazione nei primi giorni di vita
• Colestasi secondaria ad infezione epatica (es.: sepsi, infezione virale, toxoplasmosi) che causa ostruzione delle vie biliari intraepatiche
• Atresia delle vie biliari
• Malattie congenite del metabolismo (es.: galattosemia)
• Anomalie cromosomiche (es.: trisomia 18 e 21)
• Farmaci (es.: eritromicina, corticosteroidi)

Molti fattori sono stati associati ad un maggior rischio di iperbilirubinemia e devono essere presi in considerazione nella valutazione clinico-diagnostica:

• Prematurità (età gestazionale < 37 settimane)
• Ittero precoce (nelle prime 24 ore di vita)
• Allattamento al seno esclusivo
• Storia familiare di ittero (fratello trattato con fototerapia)
• Emorragie cutanee e/o cefaloematoma
• Applicazione di ventosa ostetrica
• Macrosomia in neonato da madre diabetica
• Sesso maschile
• Etnia (Asiatici, Ispanici e Sud Americani)

• compare prima delle 24 ore di vita (non nasce col caratteristico colore giallo perché fino a quel momento la madre “pulisce” per lui l’eccesso di bilirubina)
• la bilirubinemia supera spesso i 15 mg/dl (259 μmol/L)
• può prolungarsi oltre i primi 14 giorni di vita nel neonato a termine e oltre i primi 21 nel pretermine
• velocità di incremento di bilirubina: > 5 mg/die
• richiede sempre il trattamento (solitamente fototerapia)

L’ittero può diventare pericoloso quando la concentrazione sierica della bilirubina non coniugata diventa tanto elevata da causare un danno alle strutture del sistema nervoso centrale.

Il rischio di danno neurologico da bilirubina dipende da:

• Concentrazione sierica della bilirubina totale: più elevata la concentrazione maggiore la possibilità che bilirubina libera possa entrare nelle cellule cerebrali. Nei neonati a termine normali il livello di bilirubinemia può divenire pericoloso in presenza di cofattori di rischio per valori >350 μmol/l (20,5 mg/dl) mentre per i neonati pretermine lo è per valori > 255 μmol/l (15 mg/dl)
• Età gestazionale: più bassa è l’età gestazionale e maggiore è la possibilità del danno per la maggiore permeabilità della barriera emato-encefalica
• Età postnatale: l’incremento maggiore della bilirubinemia si ha nei primi 2-3 giorni di vita e il rischio può essere maggiore in questo periodo, mentre la maturazione della barriera ematoencefalica avviene nell’arco di due settimane.
• Presenza di fattori favorenti la permeabilità della barriera emato-encefalica:
  • Asfissia grave (Indice di Apgar < 7 a 1’ e a 5’)
  • Ipotermia grave (temperatura corporea < 36 °C per più di 6 ore)
  • Insufficienza respiratoria grave (RDS, SAM, Polmonite)
  • Acidosi grave e prolungata (pH < 7,20 per più di 6 ore)
  • Ipoglicemia grave (glicemia < 45 mg/dL per più di 12 ore)
  • Emolisi grave
  • Sepsi e/o meningite
  • Patologia neurologica non malformativa
  • Farmaci che interferiscono sul legame albumina-bilirubina

Come si può prevenire il danno acuto da bilirubina (ABE)?

La prevenzione si ottiene evitando il raggiungimento di elevati livelli di bilirubinemia con le seguenti strategie:

• Alimentazione precoce (meglio al seno) per ridurre il calo ponderale, la disidratazione e il circolo entero-epatico della bilirubina
• Riconoscimento precoce di valori critici di bilirubinemia
• Adeguato trattamento con la fototerapia (vedi oltre)
• Trattamento con le immunoglobuline in caso di MEN Rh o ABO, ancorchè la loro efficacia sia dibattuta
• Exsanguinotrasfusione (EXT) quando indicato (vedi oltre).

Una delle principali cause di ittero patologico è la malattia emolitica neonatale. Esistono globuli rossi di diversi tipi sia per gruppo sanguigno che per fattore Rhesus: la differenza è data dalla presenza di antigeni sulla superficie.

I problemi insorgono per l’incompatibilità da fattore Rhesus (Rh), in particolare in una donna con Rh negativo e feto/neonato Rh positivo. Se il sangue il sangue materno entra in contatto con quello fetale, che sia al parto o per altre incombenze, sviluppa anticorpi contro gli antigeni Rh. Per prevenire questo evento ad oggi viene proposta alle donne in gravidanza con gruppo negativo l’immunoprofilassi, che ha praticamente permesso di sconfiggere la MEN-Rh nel mondo occidentale.  La malattia emolitica neonatale è difatti causa di un ittero estremamente pericoloso: il feto comincia sin dalla gravidanza l’emolisi, nel momento in cui si immunizza, e ciò lo porta a condizioni anemiche e iperbilirubinemiche che se non individuate precocemente possono condurre alla morte.

NB: nella madre Rh- esiste anche il problema dell’immunizzazione da gravidanze precedenti!

Sono state elaborate delle linee guida in cui sono raccolte tutte le norme, compresi i valori soglia con cui iniziare una terapia, che impediscono di giungere a queste complicazioni per l’ittero.

Ci sono 2 armi terapeutiche principali: una è la fototerapia, l’altra l’exanguinotrasfusione.

La fototerapia è la pratica più comunemente usata. La luce di una determinata lunghezza d’onda è in grado di indurre nella bilirubina un’isomerizzazione che trasforma la bilirubina non coniugata in composti idrosolubili (lumirubina e fotobilirubina) che vengono escreti con la bile senza necessità di coniugazione epatica; vengono quindi usate lampade fluorescenti che producono questa luce intensa, solitamente bianca o blu, e possono essere convenzionali o LED.

Ne esistono, infatti, diversi tipi: alcune vengono poste direttamente sopra al neonato, altre si trovano sotto alla superficie del letto (“biliblanket”), altre possono essere una combinazione delle due. In ogni caso, è opportuno che il neonato abbia la maggior superficie cutanea esposta alla luce in questione a meno di 40 cm di distanza, quindi solitamente lo si ripone in culla circondato da telini bianchi (così da riflettere al meglio la luce) con indosso eventualmente solo il pannolino e delle mascherine protettive per gli occhi, per evitare lesioni retiniche, che devono essere rimosse periodicamente (ai pasti) per controllare eventuali infezioni e per permettere il rapporto visivo con la madre o l’operatore. Cambiare il decubito del neonato per aumentare l’esposizione cutanea alla luce non migliora l’efficacia della fototerapia. Durante il trattamento è necessario monitorare la temperatura corporea del neonato e favorire il contatto con la madre.

Per sapere quando iniziare la fototerapia esistono dei grafici detti nomogrammi che indicano la soglia massima di bilirubinemia per ora di vita: oltre il valore dettato dalla curva e indicato iniziare la fototerapia, differenziandola per epoca gestazionale.

La fototerapia prosegue in maniera continua, scoraggiando l’intermittenza, fino a che i valori si riducono: tuttavia, occorre prestare particolare attenzione poiché a fototerapia sospesa può essere che ci sia un picco, solitamente di un paio di punti di bili, detto rebound.

La fototerapia può avere degli effetti collaterali, quali:

• disidratazione
• lesioni corneali (ulcera cornata)
• ipo/ipertermia
• interferenza col bonding
• calo ponderale eccessivo
• “Bronze baby syndrome”

L’exsanguinotrasfusione è un metodo di riduzione della bilirubinemia più drastico, usato nei casi in cui la fototerapia non porta risultati, per evitare i casi di ABE (acute bilirubine encephalopaty) o per le MEN-Rh e MEN-AB0. Il nomogramma di riferimento per l’inizio di questa terapia ha quindi valori più alti.

È opportuno che i criteri per l’esecuzione dell’EXT siano standardizzati in funzione dell’età gestazionale e dell’età postnatale del paziente. L’EXT va eseguita, dopo aver ottenuto il consenso informato dei genitori, in un reparto intensivo con monitoraggio durante e dopo l’intervento e con la possibilità di attuare tutte le manovre rianimatorie che si rendano necessarie.

L’exanguinotrasfusione consiste in un “ricambio” del sangue del neonato: per farlo, vengono presi due vasi, arteria e vena ombelicali, e dalla prima vengono prelevati lentamente 5cc di sangue che vengono buttati, mentre dalla seconda ne vengono reintrodotti altrettanti di sangue “pulito”.

In totale vengono tolti e trasfusi alternativamente i 5 cc fino a scambiare il doppio del volume sanguigno (volume ematico del neonato: 70 ml per kg, quindi vengono trasfusi circa 140 ml/kg).

Al momento della dimissione è importante che a tutti i neonati venga misurata la bilirubina transcutanea, questo perché attualmente il rientro a casa della diade madre-neonato è molto precoce ed abbiamo visto che il picco di bilirubina avviene tra il terzo e il quarto giorno di vita; inoltre, l’iperbilirubinemia è una delle cause più frequenti di rientro in pronto soccorso.

Maia spera di avervi chiarito le idee rispetto le differenze tra ittero fisiologico e ittero patologico. In caso contrario, per domande o perplessità scriveteci qui sotto o agli indirizzi nella pagina Contatti.

A presto, Maia

Credits:

Società Italiana di Neonatologia, a cura di Romagnoli, C., Dani, C., Pratesi, S., Raimondi, F., Capasso, L., Zecca, E. (2013). Task Force per l’iperbilirubinemia neonatale. Raccomandazioni per il trattamento dell’iperbilirubinemia neonatale. Biomedia, Milano.

*pics courtesy of the internet

Cari futuri Ostetrici e Ostetriche, oppure tu che sei semplicemente curioso e stai leggendo: oggi Maia parla di bilirubina e ittero fisiologico nel neonato. Prendete appunti!

La bilirubina è un prodotto ottenuto dal catabolismo, quindi dalla degradazione, dell’emoglobina contenuta all’interno dei globuli rossi: quando l’emoglobina è, in un certo senso, “invecchiata” viene distrutta mediante una serie di trasformazioni che portano alla produzione di bilirubina, che risulta quindi essere un prodotto di scarto. In quanto tale, la bilirubina viene eliminata mediante feci e urina.

Nel nostro organismo esistono 2 tipi di bilirubina:

• INDIRETTA: è la prima bilirubina che si forma ed aumenta nel sangue in maniera direttamente proporzionale rispetto al processo catabolico (quindi p.e. in un neonato con ittero fisiologico, negli esami ematochimici la bilirubina trovata sarà prevalentemente indiretta). La caratteristica principale di questo tipo di bilirubina è che è liposolubile, pertanto si va a sciogliere nello strato lipidico del sottocute, un po’ alla similia similibus curantur, portando alla caratteristica colorazione giallastra. Non è quindi possibile eliminarla con le urine, poiché per fare ciò dovrebbe diventare idrosolubile.
• DIRETTA: la bilirubina indiretta viene raccolta da alcune proteine dell’epatocita (quindi nel fegato) e trasformata in bilirubina diretta grazie alla fusione con l’acido glicoronico. Grazie a questa trasformazione si trasforma in sostanza idrosolubile, quindi può essere eliminata con le urine.

L’ittero fisiologico è, in quanto tale, un normale avvenimento nella storia di vita del neonato. Con ittero definiamo la colorazione giallastra assunta da cute, mucose, gengive e sclere a causa di un accumulo di bilirubina nel sangue.

Questo perché nel feto il contenuto di emoglobina è molto elevato, crescendo in un ambiente con bassi livelli di ossigeno rispetto all’ambiente esterno dove si troverà una volta nato (ipossia relativa). Perciò, per sopperire a questa mancanza produce una grande quantità di globuli rossi, che portano ad un incremento dei suoi livelli di emoglobina, fin quasi a raddoppiarne i livelli rispetto ad un adulto medio.

Ma cosa avviene dopo la nascita? Con il clampaggio del cordone questa condizione di ipossia relativa si annulla e il neonato si trova in un ambiente con alto contenuto di ossigeno: a questo punto comincia immediatamente ad eliminare l’eccesso di emoglobina presente nel suo circolo. Da circa 17-22 mg/dL l’emoglobina deve scendere rapidamente a 12-13 mg/dL, a volte scendendo anche sotto questo valore.

Per questa necessità fisiologica di eliminare l’emoglobina in eccesso, il neonato produce di per sé alti livelli di bilirubina non avendone mai eliminata fino a quel momento grazie all’aiuto del circolo materno. Il fegato del neonato non è in grado di eliminare la quantità di bilirubina prodotta nei primi giorni di vita e per tale motivo la bilirubinemia aumenta e determina l’iperbilirubinemia fisiologica del neonato, che mostra perciò, dal punto di vista clinico, un colorito giallastro. Questo si rende tendenzialmente evidente con la digitopressione, che rimuove l’eritema neonatale, oppure è caratteristicamente localizzato in sclere, mucose e gengive: la progressione della colorazione giallastra è nota come cefalo-caudale.

Una causa dell’ittero fisiologico è il latte materno: l’ittero da latte materno compare più tardivamente, dopo la prima settimana di vita, oppure protrae un ittero fisiologico. E’ dovuto ad una sostanza, il pregnandiolo contenuta nel latte materno, che rallenta l’eliminazione della bilirubina.

L’ittero fisiologico colpisce circa il 60% dei neonati e ha delle caratteristiche ben definite, che permettono di differenziarlo dall’ittero patologico:

• compare dopo le prime 24 ore
• raggiunge l’intensità massima verso il 3°-5° giorno di vita nel neonato a termine e verso il 7°-8° nel neonato pretermine
• raramente la bilirubina supera i 12-13 mg/dl (l’adulto sano ha meno di 1 mg/dl)
• l’aumento della bilirubinemia è <0,5 mg/dL/h
• le popolazioni asiatica, ispanica e sudamericana possono presentare una bilirubinemia più elevata
• scompare spontaneamente dopo 14 giorni circa

In caso di ittero fisiologico, quando si vede un neonato giallo, vengono fatti esami di laboratorio con cui si vanno a misurare i livelli di bilirubina. Si osserva che:

• la bilirubina indiretta aumenta
• non c’è emolisi
• non c’è anemia

La bilirubina non è tossica per valori nella norma, mentre in caso di valori aumentati può diventarlo, andando a danneggiare soprattutto per le cellule nervose.

In funzione di cosa è dannosa?

• la concentrazione: valori sopra 20 mg/dl
• l’epoca gestazionale: nel neonato pretermine è più pericolosa (anche per valori <20 mg/dl)
• età postnatale: nei primi giorni è più pericolosa
• altre patologie concomitanti (p.e. sepsi, RDS)

In presenza di questi fattori la bilirubina risulta dannosa perchè esiste una permeabilità della barriera emato-encefalica: questo permette alla sostanza di invadere le cellule cerebrali fino ad arrecarne notevoli danni o addirittura la distruzione.