Cari futuri Ostetrici e Ostetriche, oppure tu che sei semplicemente curioso e stai leggendo: oggi Maia parla di bilirubina e ittero fisiologico nel neonato. Prendete appunti!
Cos'è la Bilirubina?
La bilirubina è un prodotto ottenuto dal catabolismo, quindi dalla degradazione, dell’emoglobina contenuta all’interno dei globuli rossi: quando l’emoglobina è, in un certo senso, “invecchiata” viene distrutta mediante una serie di trasformazioni che portano alla produzione di bilirubina, che risulta quindi essere un prodotto di scarto. In quanto tale, la bilirubina viene eliminata mediante feci e urina.
Nel nostro organismo esistono 2 tipi di bilirubina:
- INDIRETTA: è la prima bilirubina che si forma ed aumenta nel sangue in maniera direttamente proporzionale rispetto al processo catabolico (quindi p.e. in un neonato con ittero fisiologico, negli esami ematochimici la bilirubina trovata sarà prevalentemente indiretta). La caratteristica principale di questo tipo di bilirubina è che è liposolubile, pertanto si va a sciogliere nello strato lipidico del sottocute, un po’ alla similia similibus curantur, portando alla caratteristica colorazione giallastra. Non è quindi possibile eliminarla con le urine, poiché per fare ciò dovrebbe diventare idrosolubile.
- DIRETTA: la bilirubina indiretta viene raccolta da alcune proteine dell’epatocita (quindi nel fegato) e trasformata in bilirubina diretta grazie alla fusione con l’acido glicoronico. Grazie a questa trasformazione si trasforma in sostanza idrosolubile, quindi può essere eliminata con le urine.
Ittero Fisiologico
L’ittero fisiologico è, in quanto tale, un normale avvenimento nella storia di vita del neonato. Con ittero definiamo la colorazione giallastra assunta da cute, mucose, gengive e sclere a causa di un accumulo di bilirubina nel sangue.
Questo perché nel feto il contenuto di emoglobina è molto elevato, crescendo in un ambiente con bassi livelli di ossigeno rispetto all’ambiente esterno dove si troverà una volta nato (ipossia relativa). Perciò, per sopperire a questa mancanza produce una grande quantità di globuli rossi, che portano ad un incremento dei suoi livelli di emoglobina, fin quasi a raddoppiarne i livelli rispetto ad un adulto medio.
Ma cosa avviene dopo la nascita? Con il clampaggio del cordone questa condizione di ipossia relativa si annulla e il neonato si trova in un ambiente con alto contenuto di ossigeno: a questo punto comincia immediatamente ad eliminare l’eccesso di emoglobina presente nel suo circolo. Da circa 17-22 mg/dL l’emoglobina deve scendere rapidamente a 12-13 mg/dL, a volte scendendo anche sotto questo valore.
Per questa necessità fisiologica di eliminare l’emoglobina in eccesso, il neonato produce di per sé alti livelli di bilirubina non avendone mai eliminata fino a quel momento grazie all’aiuto del circolo materno. Il fegato del neonato non è in grado di eliminare la quantità di bilirubina prodotta nei primi giorni di vita e per tale motivo la bilirubinemia aumenta e determina l’iperbilirubinemia fisiologica del neonato, che mostra perciò, dal punto di vista clinico, un colorito giallastro. Questo si rende tendenzialmente evidente con la digitopressione, che rimuove l’eritema neonatale, oppure è caratteristicamente localizzato in sclere, mucose e gengive: la progressione della colorazione giallastra è nota come cefalo-caudale.
Una causa dell’ittero fisiologico è il latte materno: l’ittero da latte materno compare più tardivamente, dopo la prima settimana di vita, oppure protrae un ittero fisiologico. E’ dovuto ad una sostanza, il pregnandiolo contenuta nel latte materno, che rallenta l’eliminazione della bilirubina.
L’ittero fisiologico colpisce circa il 60% dei neonati e ha delle caratteristiche ben definite, che permettono di differenziarlo dall’ittero patologico:
- compare dopo le prime 24 ore
- raggiunge l’intensità massima verso il 3°-5° giorno di vita nel neonato a termine e verso il 7°-8° nel neonato pretermine
- raramente la bilirubina supera i 12-13 mg/dl (l’adulto sano ha meno di 1 mg/dl)
- l’aumento della bilirubinemia è <0,5 mg/dL/h
- le popolazioni asiatica, ispanica e sudamericana possono presentare una bilirubinemia più elevata
- scompare spontaneamente dopo 14 giorni circa
Valutazione dei Livelli di Bilirubina
In caso di ittero fisiologico, quando si vede un neonato giallo, vengono fatti esami di laboratorio con cui si vanno a misurare i livelli di bilirubina. Si osserva che:
- la bilirubina indiretta aumenta
- non c’è emolisi
- non c’è anemia
La Bilirubina è Dannosa?
La bilirubina non è tossica per valori nella norma, mentre in caso di valori aumentati può diventarlo, andando a danneggiare soprattutto per le cellule nervose.
In funzione di cosa è dannosa?
- la concentrazione: valori sopra 20 mg/dl
- l’epoca gestazionale: nel neonato pretermine è più pericolosa (anche per valori <20 mg/dl)
- età postnatale: nei primi giorni è più pericolosa
- altre patologie concomitanti (p.e. sepsi, RDS)
In presenza di questi fattori la bilirubina risulta dannosa perchè esiste una permeabilità della barriera emato-encefalica: questo permette alla sostanza di invadere le cellule cerebrali fino ad arrecarne notevoli danni o addirittura la distruzione.
Come Misurare la Bilirubinemia
Come misurare la bilirubina? Ci sono 3 modi:
- prelievo ematico da vena (gold standard, ma più difficile e invasivo)
- prelievo capillare da tallone con determinazione mediante “point of care” (POC), un apparecchio che permette di dosare elettroliti e altri livelli ematici mediante emogasanalisi. È anch’esso un metodo invasivo inquanto implica la puntura del tallone tramite tenderfoot.
- determinazione transcutanea in cui lo strumento viene posizionato su una superficie piana (generalmente la fronte). Numerosi studi provano che solo nell’intervallo di concentrazioni tra 6 e 12 mg/dL la determinazione transcutanea fornisce una stima affidabile della concentrazione ematica nei neonati a termine e nei late preterm. Non è un metodo invasivo.
Esistono dei nomogrammi che ci permettono di sapere quali sono i valori normali di bilirubina per ogni ora di vita del neonato (differenti a seconda dell’età gestazionale). Ce ne sono differenti a seconda del tipo di misurazione (transcutanea o ematica). Le decisioni terapeutiche, però, vanno prese solo sul valore della bilirubina sierica.
Speriamo di esservi state d’aiuto!
A presto, Maia
Credits:
Società Italiana di Neonatologia, a cura di Romagnoli, C., Dani, C., Pratesi, S., Raimondi, F., Capasso, L., Zecca, E. (2013). Task Force per l’iperbilirubinemia neonatale. Raccomandazioni per il trattamento dell’iperbilirubinemia neonatale. Biomedia, Milano.
