Bilirubinemia: l'Ittero Patologico

Buongiorno studenti, ostetriche, curiosi e curiose! Oggi Maia vi parla dell’ittero patologico, ossia quel tipo di iperbilirubinemia neonatale che differisce per caratteristiche, cura e complicanze dall’ittero fisiologico di cui abbiamo parlato nello scorso articolo (e se ve lo foste perso, lo trovate qui).

Quali sono le Cause dell'Iperbilirubinemia?

Le cause principali di iperbilirubinemia neonatale sono diverse, tra cui:

Aumentata produzione e/o sovraccarico di bilirubina dovuta a

Elevato numero di globuli rossi e elevato contenuto di emoglobina
Ridotta vita media dei globuli rossi (90 giorni)
Circolo entero-epatico della bilirubina
Aumentata emolisi nelle Malattie emolitiche (es.: MEN Rh o ABO) e nelle emoglobinopatie (sferocitosi, ellissocitosi)
Bilirubina riassorbita da emorragie o cefaloematoma
Policitemia
Deficit di G6PD (glucosio-6-fosfato-deidrogenasi)
Infezioni (es.: sepsi, infezioni urinarie)
Farmaci (es.: eritromicina)

Insufficiente metabolismo epatico della bilirubina

Nel feto il fegato non riceve bilirubina da coniugare e dopo la nascita la captazione e la coniugazione della bilirubina devono essere indotte dalla bilirubina stessa e richiedono tempo (48-72 ore). Il tempo di induzione è maggiore nei neonati pretermine e in alcune patologie come l’ipotiroidismo congenito.
Sindrome di Crigler-Najjar
Sindrome di Gilbert

Diminuita escrezione di bilirubina con la bile

Ritardata emissione di meconio che porta ad un aumento del riassorbimento di bilirubina attraverso il circolo entero-epatico
Insufficiente assunzione di latte materno con disidratazione nei primi giorni di vita
Colestasi secondaria ad infezione epatica (es.: sepsi, infezione virale, toxoplasmosi) che causa ostruzione delle vie biliari intraepatiche
Atresia delle vie biliari
Malattie congenite del metabolismo (es.: galattosemia)
Anomalie cromosomiche (es.: trisomia 18 e 21)
Farmaci (es.: eritromicina, corticosteroidi)

Molti fattori sono stati associati ad un maggior rischio di iperbilirubinemia e devono essere presi in considerazione nella valutazione clinico-diagnostica:

Prematurità (età gestazionale < 37 settimane)
Ittero precoce (nelle prime 24 ore di vita)
Allattamento al seno esclusivo
Storia familiare di ittero (fratello trattato con fototerapia)
Emorragie cutanee e/o cefaloematoma
Applicazione di ventosa ostetrica
Macrosomia in neonato da madre diabetica
Sesso maschile
Etnia (Asiatici, Ispanici e Sud Americani)

Perchè la Differenza Rispetto alle 24 Ore?

compare prima delle 24 ore di vita (non nasce col caratteristico colore giallo perché fino a quel momento la madre “pulisce” per lui l’eccesso di bilirubina)
la bilirubinemia supera spesso i 15 mg/dl (259 μmol/L)
può prolungarsi oltre i primi 14 giorni di vita nel neonato a termine e oltre i primi 21 nel pretermine
velocità di incremento di bilirubina: > 5 mg/die
richiede sempre il trattamento (solitamente fototerapia)

Complicazioni da Iperbilirubinemia

L’ittero può diventare pericoloso quando la concentrazione sierica della bilirubina non coniugata diventa tanto elevata da causare un danno alle strutture del sistema nervoso centrale.

Il rischio di danno neurologico da bilirubina dipende da:

Concentrazione sierica della bilirubina totale: più elevata la concentrazione maggiore la possibilità che bilirubina libera possa entrare nelle cellule cerebrali. Nei neonati a termine normali il livello di bilirubinemia può divenire pericoloso in presenza di cofattori di rischio per valori >350 μmol/l (20,5 mg/dl) mentre per i neonati pretermine lo è per valori > 255 μmol/l (15 mg/dl)
Età gestazionale: più bassa è l’età gestazionale e maggiore è la possibilità del danno per la maggiore permeabilità della barriera emato-encefalica
Età postnatale: l’incremento maggiore della bilirubinemia si ha nei primi 2-3 giorni di vita e il rischio può essere maggiore in questo periodo, mentre la maturazione della barriera ematoencefalica avviene nell’arco di due settimane.
Presenza di fattori favorenti la permeabilità della barriera emato-encefalica:
- Asfissia grave (Indice di Apgar < 7 a 1’ e a 5’)
- Ipotermia grave (temperatura corporea < 36 °C per più di 6 ore)
- Insufficienza respiratoria grave (RDS, SAM, Polmonite)
- Acidosi grave e prolungata (pH < 7,20 per più di 6 ore)
- Ipoglicemia grave (glicemia < 45 mg/dL per più di 12 ore)
- Emolisi grave
- Sepsi e/o meningite
- Patologia neurologica non malformativa
- Farmaci che interferiscono sul legame albumina-bilirubina

Come si può prevenire il danno acuto da bilirubina (ABE)?

La prevenzione si ottiene evitando il raggiungimento di elevati livelli di bilirubinemia con le seguenti strategie:

Alimentazione precoce (meglio al seno) per ridurre il calo ponderale, la disidratazione e il circolo entero-epatico della bilirubina
Riconoscimento precoce di valori critici di bilirubinemia
Adeguato trattamento con la fototerapia (vedi oltre)
Trattamento con le immunoglobuline in caso di MEN Rh o ABO, ancorchè la loro efficacia sia dibattuta
Exsanguinotrasfusione (EXT) quando indicato (vedi oltre).

Una delle principali cause di ittero patologico è la malattia emolitica neonatale. Esistono globuli rossi di diversi tipi sia per gruppo sanguigno che per fattore Rhesus: la differenza è data dalla presenza di antigeni sulla superficie.

Malattia Emolitica Neonatale da Sistema Rh

I problemi insorgono per l’incompatibilità da fattore Rhesus (Rh), in particolare in una donna con Rh negativo e feto/neonato Rh positivo. Se il sangue il sangue materno entra in contatto con quello fetale, che sia al parto o per altre incombenze, sviluppa anticorpi contro gli antigeni Rh. Per prevenire questo evento ad oggi viene proposta alle donne in gravidanza con gruppo negativo l’immunoprofilassi, che ha praticamente permesso di sconfiggere la MEN-Rh nel mondo occidentale. La malattia emolitica neonatale è difatti causa di un ittero estremamente pericoloso: il feto comincia sin dalla gravidanza l’emolisi, nel momento in cui si immunizza, e ciò lo porta a condizioni anemiche e iperbilirubinemiche che se non individuate precocemente possono condurre alla morte.

NB: nella madre Rh- esiste anche il problema dell’immunizzazione da gravidanze precedenti!

Malattia Emolitica Neonatale da Sistema AB0

I problemi, in questo caso, insorgono nel momento in cui a madre è di gruppo sanguigno 0 e il feto/neonato A o B. Il passaggio e l’immunizzazione avvengono nelle ultimissime fasi della gravidanza (è impossibile fare diagnosi prenatale). La diagnosi è postnatale e viene fatta tramite test di Coombs, che va a testare se sulla superficie dei globuli rossi fetali sono adesi gli anticorpi materni.

Mentre nell’ittero patologico scatenato da malattia emolitica neonatale da fattore Rh è sempre necessaria l’exsanguinotrasfusione, quello provocato dall’incompatibilità del sistema AB0 è meno grave e spesso è sufficiente solo la fototerapia.

Kernicterus

Malattia acuta legata al passaggio della bilirubina nei gangli della base, con un impatto principalmente sul tono muscolare: il neonato va incontro ad una condizione di stupore, ipotonia, non mangia più. Oppure può presentare manifestazioni opposte: diventa ipertonico, presenta febbre, opistotono (=condizione di tono muscolare aumentato al punto che quando il neonato viene posto sul letto, la sua colonna vertebrale forma una specie di arco: appoggia con la pianta dei piedi e con la testa, quindi la schiena risulta interamente sollevata).

La prognosi:

morte (in fase acuta, se l’ittero è elevatissimo, ma non ci sono più molti casi)
esiti gravi, come paralisi cerebrale, sordità, ritardo mentale, coreo-atetosi (=manifestazione neurologica che si manifesta con movimenti involontari, come tremori o movimenti degli arti incoordinati, spesso associata a ritardo mentale).

Terapia

Sono state elaborate delle linee guida in cui sono raccolte tutte le norme, compresi i valori soglia con cui iniziare una terapia, che impediscono di giungere a queste complicazioni per l’ittero.

Ci sono 2 armi terapeutiche principali: una è la fototerapia, l’altra l’exanguinotrasfusione.

Fototerapia

La fototerapia è la pratica più comunemente usata. La luce di una determinata lunghezza d’onda è in grado di indurre nella bilirubina un’isomerizzazione che trasforma la bilirubina non coniugata in composti idrosolubili (lumirubina e fotobilirubina) che vengono escreti con la bile senza necessità di coniugazione epatica; vengono quindi usate lampade fluorescenti che producono questa luce intensa, solitamente bianca o blu, e possono essere convenzionali o LED.

Ne esistono, infatti, diversi tipi: alcune vengono poste direttamente sopra al neonato, altre si trovano sotto alla superficie del letto (“biliblanket”), altre possono essere una combinazione delle due. In ogni caso, è opportuno che il neonato abbia la maggior superficie cutanea esposta alla luce in questione a meno di 40 cm di distanza, quindi solitamente lo si ripone in culla circondato da telini bianchi (così da riflettere al meglio la luce) con indosso eventualmente solo il pannolino e delle mascherine protettive per gli occhi, per evitare lesioni retiniche, che devono essere rimosse periodicamente (ai pasti) per controllare eventuali infezioni e per permettere il rapporto visivo con la madre o l’operatore. Cambiare il decubito del neonato per aumentare l’esposizione cutanea alla luce non migliora l’efficacia della fototerapia. Durante il trattamento è necessario monitorare la temperatura corporea del neonato e favorire il contatto con la madre.

Per sapere quando iniziare la fototerapia esistono dei grafici detti nomogrammi che indicano la soglia massima di bilirubinemia per ora di vita: oltre il valore dettato dalla curva e indicato iniziare la fototerapia, differenziandola per epoca gestazionale.

La fototerapia prosegue in maniera continua, scoraggiando l’intermittenza, fino a che i valori si riducono: tuttavia, occorre prestare particolare attenzione poiché a fototerapia sospesa può essere che ci sia un picco, solitamente di un paio di punti di bili, detto rebound.

La fototerapia può avere degli effetti collaterali, quali:

disidratazione
lesioni corneali (ulcera cornata)
ipo/ipertermia
interferenza col bonding
calo ponderale eccessivo
“Bronze baby syndrome”

Exanguinotrasfusione

L’exsanguinotrasfusione è un metodo di riduzione della bilirubinemia più drastico, usato nei casi in cui la fototerapia non porta risultati, per evitare i casi di ABE (acute bilirubine encephalopaty) o per le MEN-Rh e MEN-AB0. Il nomogramma di riferimento per l’inizio di questa terapia ha quindi valori più alti.

È opportuno che i criteri per l’esecuzione dell’EXT siano standardizzati in funzione dell’età gestazionale e dell’età postnatale del paziente. L’EXT va eseguita, dopo aver ottenuto il consenso informato dei genitori, in un reparto intensivo con monitoraggio durante e dopo l’intervento e con la possibilità di attuare tutte le manovre rianimatorie che si rendano necessarie.

L’exanguinotrasfusione consiste in un “ricambio” del sangue del neonato: per farlo, vengono presi due vasi, arteria e vena ombelicali, e dalla prima vengono prelevati lentamente 5cc di sangue che vengono buttati, mentre dalla seconda ne vengono reintrodotti altrettanti di sangue “pulito”.

In totale vengono tolti e trasfusi alternativamente i 5 cc fino a scambiare il doppio del volume sanguigno (volume ematico del neonato: 70 ml per kg, quindi vengono trasfusi circa 140 ml/kg).

Al momento della dimissione è importante che a tutti i neonati venga misurata la bilirubina transcutanea, questo perché attualmente il rientro a casa della diade madre-neonato è molto precoce ed abbiamo visto che il picco di bilirubina avviene tra il terzo e il quarto giorno di vita; inoltre, l’iperbilirubinemia è una delle cause più frequenti di rientro in pronto soccorso.

Maia spera di avervi chiarito le idee rispetto le differenze tra ittero fisiologico e ittero patologico. In caso contrario, per domande o perplessità scriveteci qui sotto o agli indirizzi nella pagina Contatti.

A presto, Maia

Credits:

Società Italiana di Neonatologia, a cura di Romagnoli, C., Dani, C., Pratesi, S., Raimondi, F., Capasso, L., Zecca, E. (2013). Task Force per l’iperbilirubinemia neonatale. Raccomandazioni per il trattamento dell’iperbilirubinemia neonatale. Biomedia, Milano.

*pics courtesy of the internet

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